Литература - Неврология (учебник)

косновении поперечных срезов центрального и периферического

концов пересеченного нервного ствола.

Выбор оптимальных сроков для проведения реконструктив-

ных вмешательств на протяжении долгих лет являются предметом

обсуждения нейрохирургов. По этому признаку выделяют первич-

ные реконструктивные вмешательства, выполняемые в процессе

первичной хирургической обработки, ранние отсроченные, вы-

полняемые в первые 3-4 недели после повреждения, и поздние

отсроченные, по прошествии нескольких месяцев и лет.

Основные дискуссии возникали между приверженцами пер-

вичного и отсроченного шва нерва. Но во всей проблеме хирур-

гического лечения повреждений нервов этот вопрос имеет вто-

ростепенное значение: имеются определенные показания и для

первичного и для отсроченного шва нерва, что определяется

видом травмы и условиями оказания медицинской помощи.

Первичный шов нерва безусловно показан при резаных и

колотых ранениях конечностей, весьма условны показания к не-

му при рвано-ушибленных ранах.Основным условием для наложе-

ния первичного шва является отсутствие воспаления в ране.

Если при первичной хирургической обработке раны, выполняемой

хирургом общего профиля, не имеющего навыков реконструктив-

ной хирургии нервов, поврежденный нерв не виден, то специ-

ально искать его в межмышечных пространствах не следует. При

первично инфицированных ранениях целесообразно использовать

ранний отсроченный шов нерва. Указанные положения были сум-

- 397 -

мированы в рекомендациях IV съезда нейрохирургов СССР: -

оперативные вмешательства на нервах должны проводить вра-

чи-нейрохирурги, прошедшие подготовку по хирургии перифери-

ческой нервной системы;

- оперативные вмешательства следует проводить с исполь-

зованием микрохирургической техники;

- первичный шов нерва дает наилучшие результаты, однако

лишь при наличии необходимых условий для его выполнения, но

при отсутствии соответствующих условий в центральных район-

ных больницах, результаты его, как правило плохие. В связи с

этим следует рекомендовать шире применять в нейрохирургичес-

ких стационарах первичноотсроченный шов.

Из способов реконструкции поврежденного нервного ствола

наиболее распространенным является эпиневральный шов, обес-

печивающий решение задачи сопоставления концов поврежденного

нерва путем наложения узловых швов за эпиневрий. Показаниями

кнему является отсутствие крупных (более 300 мкм в диаметре)

пучков и пучковых групп при общем их количестве более 10 в

составе нерва; моно- и олигофаскукулярное строение нерва при

явном преобладании крупных пучков (более 300 мкм) и незначи-

тельном количестве соединительной ткани на срезе нерва. Кон-

курирующим с эпиневральным швом является периневральный,

т.е. восстановление целостности отдельных пучков и крупных

пучковых групп. Показаниями к нему является преобладание на

срезе нерва средних и крупных (300-600 мкм) редко располо-

женных пучковых групп, при диастазе концов нерва менее 2 см.

При наличии неустранимого простыми манипуляциями (натя-

жением, мобилизацией концов нерва) диастаза, причинами кото-

- 398 -

рого могут являться значительная первичная травма нервного

ствола (при огнестрельном ранении), естественная ретракция

концов поврежденного нерва (развивается в первые 2 недели

после повреждения), избыточное "освежение" концов поврежден-

ного нерва, методом выбора считается проведение интерфасци-

кулярной аутопластики аутоневральными трансплантатами, в ка-

честве которых используется подкожный нерв голени, иссекае-

мый из дополнительного разреза на всем протяжении его проек-

ции, или при помощи специальных мобилизаторов (В.И.Гребеню-

ка, Ф.С.Говенько и др.). Участки кожного нерва собирают в

"кабели" из 3-5 отрезков. Пластика может осуществляться дву-

мя способами: избирательно между двумя конкретными пучками

центрального и периферического отрезков нервов (H.Millesi);

или путем подшивания кабеля, ранее укрепленного дополнитель-

ными швами, между отрезками нерва за эпиневрий (Bunnel S.).

_ 1ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА НЕРВАХ

Для осуществления восстановительных операций на нервах

необходима аппаратура для интраоперационной электрофизиоло-

гической диагностики, дополнительное освещение операционной

раны, хирургическая оптика. Для осуществления любого из при-

веденных типов оперативного вмешательства необходимо исполь-

зование атравматических игл и тончайшего шовного материала:

6-8/0 для эпиневрального; 8-11/0 для периневрального шва.

Целесообразно использование комбинированной анестезии

(проводниковой и нейролептаналгезии) с достаточной миорелак-

сацией, так, чтобы движения пациента не мешали манипуляциям

хирурга, особенно в период микрохирургических манипуляций.

- 399 -

Доступы к различным нервным стволам хорошо известны.

Особенностями их является преимущественно окольный или внеп-

роекционный подход, при которых разрезы кожи и фасций не

совпадают с проекцией нервного ствола, что позволяет в даль-

нейшем избежать образования общего рубца между мягкими тка-

нями и оболочками нерва.

Выделение нерва следует осуществлять бережно с исполь-

зованием влажных тупферов, грубые сращения целесообразно

рассекать. Движения бранш инструментов и диссектора должны

быть перпендикулярными оси нервного ствола, с тем чтобы не

повредить питающие артерии. Мобилизация концов нервного

ствола кверху и книзу от уровня повреждения не должны превы-

шать 4 см, т.к. выделение нерва на большем протяжении неиз-

бежно влечет повреждение нутритивных артерий и ишемизацию

дистальных концов отрезков.

Поврежденные участки нерва необходимо резецировать,

так, чтобы после наложения шва концы прилежали интактными

пучками, на линии шва было как можно меньше рубцовой ткани.

"Освежение" производится острой бритвой, одним движением

строго перпендикулярно оси ствола нерва. Признаками доста-

точности служит получение на срезе типичной картины зернис-

тости и блеска поперечного сечения пучков, кровотечение из

сосудов эпи- и периневрия, отсутствие внутриствольных уплот-

нений. Кровотечение из сосудов нерва останавливают, апплика-

цией на 1-2 минуты ватного или марлевого шарика, смоченного

в 3% растворе перекиси водорода.

Эпиневральный шов накладывается так, чтобы сохранить

продольное расположение обоих отрезков поврежденного нерва,

- 400 -

ориентиром чему могут служить сосуды нерва, проходящие в

эпиневрии. При затягивании швов пучки должны сохранять свою

форму, следует избегать их деформации. В результате правиль-

но наложенного шва отрезки нерва должны оказаться плотно и

точно сопоставленными. Последовательность наложения отдель-

ных швов не имеет существенного значения. Важно, чтобы шов

захватывал лишь наружные слои эпиневрия, ни в коем случае не

проходил через клетчатку ствола, тем более пучки. Концы нер-

ва должны быть сопоставлены без диастаза. Использование "ту-

бажа" линии шва ауто- и ксеноматериалами крайне нежелатель-

но. Для предупреждения натяжения нерва в линии шва использу-

ют сближение отрезков нерва и удержание их в достигнутом по-

ложении при помощи легкого сгибания конечности.

После выполнения любых реконструктивных операций на

нервах рана должна быть ушита наглухо. При невозможности

этого вследствие обширного разрушения мягких тканей, сшитый

нервный ствол должен быть изолирован в мышечном ложе. В це-

лях оптимизации течения раневого процесса, предупреждения

избыточного рубцевания в зоне вмешательства по завершении

основных манипуляций может быть установлена система прилив-

но-отливного дренирования раны. Микроирригатор устанавливают

в непосредственной близости от линии шва и используют для

подведения лекарственных веществ (в частности глюкокортико-

идных гормонов, поляризующей смеси), введения электродов для

электростимуляции.

По завершении операции конечность иммобилизируют гипсо-

вой лонгетой в положении, приданном на операции на срок до 3

недель. Затем острожно и постепенно, в течение 1-2 недель

- 401 -

конечности придается физиологическое положение.

После операции на нерве основная задача состоит в соз-

дании оптимальных условия для заживления раны.Для ускорения

процессов регенерации, восстановления функции конечностей

проводится длительное послеоперационное лечение, суммарной

продолжительностью при дистальных уровнях повреждения не ме-

нее года, а при повреждениях первичных стволов плечевого

сплетения, седалищного нерва - свыше 3 лет.

Госпитальный этап включает проведение медикаментозной

терапии и физиопроцедур, которые начинаются с первых суток

после вмешательства. Особое внимание следует уделять срокам

назначения отдельных видов терапии, последовательности их

применения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний, создаю-

щих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва.

Лечение назначается с таким расчетом, чтобы пациент в тече-

нии дня кроме массажа и лечебной гимнастики получал одну фи-

зиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции у

большинства пострадавших продолжается 40-50 суток (госпи-

тальный этап реабилитации). В течении первых 2-3 недель (до

снятия иммобилизирующих повязок) в нейрохирургическом стаци-

онаре, а в последующем в неврологических отделениях и реаби-

литационных центрах. Лечение проводится комплексно невропа-

тологами и физиотерапевтами. После выписки пациенты самосто-

ятельно в соответствии с данной им памяткой должны занимать-

ся лечебной гимнастикой. Повторный курс лечения (через 30-50

суток), как правило, проводится амбулатороно или в санатории.

Консервативное лечение широко применяется при всех ви-

дах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств

- 402 -

оно входит в лечебный комплекс дооперационной подготоки и в

послеоперационном периоде. Консервативная терапия - единс-

твенный вид лечения при травмах нервов, не требующих хирур-

гического лечения.

Задачи консервативной терапии:

1) предупреждение избыточного образования рубцовой тка-

ни в зоне вмешательства;

2) стимуляция регенерации;

3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц ко-

нечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, конт-

рактур и др. изменений, препятствующих восстановлению движе-

ний.

4)компенсировать некоторые утраченные движения за счет

мышц-синергистов, сохранивших иннервацию.

Л е ч е б н а я г и м н а с т и к а. С 1-2 суток

после операции на нерве (или травмы), при отсутствии проти-

вопоказаний, назначается общая гимнастика, при которой в уп-

ражнения включаются неповрежденные и неиммобилизированные

конечности и туловище. В дальнейшем применяется специальная

лечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движе-

ний, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности

в суставах, противодействия быстрой атрофии денервированных

мышц.

Занятие разделяется на 2 части. В первой проводятся уп-

ражнения общего характера с воздействием на весь организм,

во второй - целью упражнений является восстановление парали-

зованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сво-

- 403 -

дятся к систематически проводимым пассивным движениям. При

появлении даже минимальных произвольных движений в парализо-

ванных мышцах основное внимание уделяется активной гимнасти-

ке, направленной на увеличение объема этих движений. При

пассивной и активной гимнастике практикуются движения трав-

мированной конечностью или ее частью одновременно со здоро-

вой. При такой методике начальные активные сокращения мышц

пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нараста-

ет их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп пер-

воначально производится в облегченном положении конечности,

исключающем силу тяжести, трение поверхностей, сопротивление

мышц антагонистов. Оптимальным образом эти условия достига-

ются при занятиях в ванне с температурой воды 35-45 5о 0 по

30-40 минут в течении 2-3 недель. После шва нерва в течении

1-2 месяцев движения, чаще пассивные, направлены на сближе-

ние концов сшитого нерва, но не на их растяжение. Через 2

месяца объем движений может быть полным в любом направлении.

По мере восстановления функций парализованных мышц и увели-

чения объема активных движений повышается нагрузка, вводятся

упражнения, направленные на более точное выполнение движе-

ний. Лечебная гимнастика, как наиболее эффективный метод

консервативной терапии, применяется на протяжении всего пе-

риода лечения.

М а с с а ж. Его начинают в ранние сроки после травмы

или операции (после снятия иммоблизации). Поверхостный и

непродолжительный (до 10 мин.) массаж проводится ежедневно.

Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть эле-

ментарными приемами самомассажа и проводить его 2-3 раза в

- 404 -

день. После массажа уменьшается отечность конечности, улуч-

шается крово и лимфообращение, обмен в тканях, что способс-

твует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и

более активной регенерации поврежденного нерва. Лучшие ре-

зультаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гим-

настикой.

Э л е к т р о п р о ц е д у р ы. Показанием для прямой

электростимуляции нерва является сохранение проводимости че-

рез неврому. После невролиза выше и ниже уровня повреждения

супэпиневрально устанавливаются электроды из нихрома или

платины диаметром до 200 мкм. Изолированные проводники выво-

дятся вне раны. Процедуры осуществляются на протяжении 2-3

недель послеоперационного периода в постоянном или порцион-

ных режимах. Оптимальным является применение прямоугольных

пачек импульсов с частотой 0.2-1 Гц длительностью 0.1-1мс с

частотой импульсов в пачке 10-77 Гц. При постоянной стимуля-

ции используют субпороговую амплитуду, при ежедневных сеан-

сах - пороговые импульсы длительностью 10-15 минут.

Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программиру-

емая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанное

воздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в авто-

номной зоне иннервации.

Наиболее простой является т.н. электрогимнастика паре-

тичных мышц. Она начинается после появления изгиба кривой

"интенсивность-длительность" или рождающихся потенциалов при

электромиографии. Электрогимнастика поддерживает сократи-

тельную активность мышц, активизирует обмен веществ. Прово-

дится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и

- 405 -

электростимуляции (УЭИ-1М). При полной реакции дегенерации

электрогимнастика не проводится так как не способствует ус-

корению регенерации и повышению ее качества. Выбор парамет-

ров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило

используют минимальную длительность импульса по кривой "ин-

тенсивность-длительность", которую больной переносит без

значительной болезненности при одиночном раздражении. Часто-

та раздражений не должны превышать 77 Гц. Используются на-

кожные уни- и биполярные электроды. Электрогимнастика прово-

дится через 15-20 минут после введения антихолинэстеразных

препаратов.

Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика,

суть которой состоит в дополнении ритмических раздражений

мышц электрическим током волевым усилием сократить поражен-

ные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или через

день, в зависимости от количества других физиопроцедур, че-

рез 1-1.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при нев-

ролизе.

Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва лазером че-

рез прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ство-

ла во время вмешательства, используют в течении первой неде-

ли после операции.

Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, вы-

раженного отека в области травмы, после любых реконструктив-

ных операций следует применять электрофорез с 10% иодистым

калием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасыванию

излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрез-

ке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют

- 406 -

поперечный и продольный электрофорез. Сила тока

0.1-0.2мА/см 52 0. На курс лечения назначается 30-40 сеансов.

При болях в оперированной конечности целесообразно проведе-

ние продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирую-

щими смесями по А.П.Парфенову (0.5% раствор лидокаина -

100мл и раствор адреналина 1:1000 - 1мл) с анода в области

травмы.

Ф о н о ф о р е з лекарственных препаратов (глюко-

кортикоидов, лидазы) назначается после снятия швов на об-

ласть вмешательства в целях профилактики избыточного образо-

вания соединительно-тканных рубцов в количестве 10-15 проце-

дур.

У В Ч - т е р а п и я показана при сочетании поврежде-

ний нервов с местными нарушениями кровообращения ишемическо-

го характера, воспалением и отеком в области травмы. Проце-

дуры проводятся со вторых суток после операции. Электричес-

ким полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздейс-

твуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15

минут ежедневно в течении первой недели. Переменным магнит-

ным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с

интенсивностью 2/3 в течении 15-20 минут ежедневно, на про-

тяжении первых трех недель после операции.

Назначение т е п л о в ы х п р о ц е д у р (пара-

фин, озокерит, грязи, местные ванны, диатермия) улучшают

крово- и лимфообращение, способствуют оживлению тканевого

обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образование

грубых рубцов.

Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конеч-

- 407 -

ность. Температура аппликаций в начале курса - 50-55 5о 0, в

последующем повышается до 60 5о 0. Длительность процедуры -

30-40 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день,

чередуясь с другими процедурами.

Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на

пораженную конечность. Температура озокерита - 48-50 5о 0, про-

должительность процедуры от 30 минут до 1 часа. На курс ле-

чения - 15-20 процедур. Температура грязевых аппликаций -

35-40 5о 0. Длительность процедуры 25-30 минут через день. Гря-

зелечение можно сочетать с действием гальванического тока в

виде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую ле-

пешку, а анод на здоровую конечность через влажную проклад-

ку. Длительность процедуры - 35-40 минут.

Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно на

соответствующий участок спинного мозга.

Диатермия проводится или по продольной или по попереч-

ной методике. Она может быть применена на область шейных или

поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно про-

водить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно в

виде петли по боковой поверхности конечности.

Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн.

Особенно полезны общие ванны - сероводородные (150 мг/л,

34-37 5о 0, 8-15 мин), радоновые (100-200 Ед Махе, 36-37 5о 0, 10-20

мин), углекислые, солено-хвойные, морские. Тепловые ванны

можно применять с массажем пораженной конечности под водой

(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении

10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве

15-20 процедур на курс.

- 408 -

М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я в бли-

жайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующие

средства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/м

ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (в

нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до-

бавлением по 5 мкг до 100 мкг).

Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих

регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он яв-

ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев-

ращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению

его в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначается

вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48