Литература - Неврология (учебник)

раненным видам повреждений и составляет около 40 % от всех

видов травм. Согласно статистике Всемирной организации здра-

воохранения она имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2

% в год. При этом преобладает контингент пострадавших в воз-

расте от 20 до 50 лет, то есть в период наибольшей трудоспо-

собности. У мужчин встречаются более тяжелые травмы, чем у

женщин, чем обусловлена и в 3 раза большая летальность. Че-

репно-мозговая травма относится к категории тяжелых повреж-

дений человеческого организма, сопровождающихся высокой ле-

тальностью от 5% до 10% и до 70% среди тяжелых черепно-моз-

говых повреждений. Наряду с этим, у подавляющего большенства

пострадавших (60%) в результате травмы наблюдается снижение

работоспособности и инвалидизация ( эпилептические припадки,

энцефалоаптия, парезы и параличи, нарушения речи и др. пос-

ледствия). Особую тяжесть представляют повреждения черепа и

головного мозга, которые сопровождаются внутричерепными кро-

воизлияниями в виде субарахноидальной геморрагии или внутри-

черепной гематомы, усугубляющими течение и исход болезни.

Частота субарахноидальной геморрагии при закрытой череп-

но-мозговой травме колеблется от 16 до 42 %. Гематомы же в

полости черепа нвблюдаются реже (1.5% - 4.4% ).

Существует мнение, что черепно-мозговые травмы, полу-

- 104 -

ченные в состоянии алкогольного опьянения, протекают лег-

че,чем у трезвых, необосновано. Алкогольная интоксикация

усугубляет морфологические изменения мозга, вызванные трав-

мой, что обуславливает биохимические изменения в тканях,

развитие дегенеративно-дистрофических, геморрагических и

гнойных осложнений.

Острая черепно-мозговая травма является сложной хирур-

гической проблемой. По трудностям она относится к сложнейшим

разделам клинической медицины. Ошибки, допущенные при лече-

нии, грозят серьезными осложнениями и гибелью пострадавших.

предупреждение осложнений во многом зависит от понимания ме-

ханизмов и характера поражения головного мозга.

Первоочередной задачей лечения пострадавших с тяжелой

черепно-мозговой травмой является снижение летальности, со-

вершенствование оптимальных способов лечения, а также сохра-

нение личности и трудовая реабилитация. В связи с этим, проб-

лема лечения черепно-мозговой травмы имеет социальное и эко-

номическое значение.

3.2. Классификация закрытых черепно-мозговых травм.

Впервые, классификационные признаки тяжести череп-

но-мозговых повреждений были сформулированы Petit в 1773 го-

ду. Им были выделены три основные формы повреждения головно-

го мозга, которые на протяжении последующих, вот уже трех

столетий, являлись основой для создания большого количества

вариантов классификаций черепно-мозговой травмы, но, все-же,

- 105 -

в основу каждой их ложилась классификация Petit, предусмат-

ривающая выделение 2сотрясения головного мозга 0 (commocio ce-

rebri ), как наиболее легкой формы его повреждения; 2ушиба

2головного мозга 0 (contusio cerebri); и 2сдавления головного

2мозга 0 (compressio cerebri). Совершенствование классификации

черепномозговой травмы основывалось на уточнении все более

тонких патогенетических механизмов, патоанатомических и мик-

роанатомических изменениях, био- и гистохимических исследо-

ваниях, изучении церебральной гемодинамики, метаболизма и

электрофизиологической активности как в отдельных областях

мозга, так и в микроучастках его, что позволило в современ-

ной классификации, принятой в Вооруженных Силах нашей стра-

ны, уточнить не только тяжесть повреждения тканей мозга, но

и учесть сопутствующие повреждения оболочек, костей черепа,

мягких тканей, других органов и систем, а также наличие и

выраженность различного рода интоксикаций (чаще всего алко-

гольной и сопутствующих заболеваний.) Схема классификации

закрытых черепно-мозговых повреждений, представленная в таб-

лице N , является по сути и схемой формулировки диагноза.

Критерием _ 2закрытых . 0черепно-мозговых повреждений рассматрива-

ется признак сохранности кожи мозгового черепа, т.к. кожа

является естественным, природным барьером, отделяющим внут-

реннюю среду организма от внешней.Нарушение целостности всех

слоев кожи т.е. - 2рана 0 и является своеобразными входными во-

ротами инфекционного агента, в значительной степени усложня-

ющим фактором и без того весьма сложного комплекса патогене-

тических процессов, протекающих как в поврежденном мозге,

так и в организме в целом. Мы говорим о ране в пределах

- 106 -

именно мозгового черепа, учитывая особенности артериального

и венозного кровообращения на черепе - отток венозной крови

от мягких тканей мозгового черепа осуществляется через ве-

нозные сосуды покровов черепа, его кости, синусы твердой

мозговой оболочки.

3.3. Расстройства сознания при черепно-мозговой травме

Нарушения сознания различной степени выраженности па-

тогномоничны для черепно-мозговой травмы вообще, для всех

форм повреждения мозга. Отмечается прямая зависимость между

степенью выраженности и продолжительностью нарушения созна-

ния и тяжестью черепно-мозговой травмы. В настоящее время в

России принята единая градация нарушения сознания, разрабо-

танная в НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко АМН РФ, осно-

ванная на балльной оценке 14 наиболее информативных невроло-

гических признаков.

Классификация выделяет следующие 7 градаций состояния

сознания:

1. Ясное сознание

2. Оглушение умеренное

3. Оглушение глубокое

4. Сопор

5. Кома умеренная

6. Кома глубокая

7. Кома запредельная

- 107 -

2Я С Н О Е С О З Н А Н И Е. 0 Полная сохранность сознания с

адекватными реакциями, всесторонняя ориентация. Сохранено

активное внимание, возможен речевой контакт, осмысленные от-

веты на вопросы, выполнение инструкций, быстрая и целенап-

равленная реакция на любой раздражитель, сохранность всех

видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих

лицах, ситуации).

2О Г Л У Ш Е Н И Е. 0 Нарушение сознания при сохранности

ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога

восприятия раздражителей и снижения собственной активности.

2Умеренное 0 2оглушение 0 (до 63 баллов).Характерна частичная

дезориентация, умеренная сонливость при сохраненной способ-

ности выполнения команд. Больной способен к активному внима-

нию, речевой контакт затруднен, как правило при повторении

вопросов, ответы с интервалом, выполнение команд с задерж-

кой, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функцией та-

зовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное.

Ориентация в окружающей обстановке и собственной личности,

времени частичная.

2Глубокое 0 2оглушение 0 (до 59 баллов).Характерна дезориента-

ция, глубокая сонливость, возможно выполнение лишь простых

команд. Больной в состоянии сна, периодически в двигательном

возбуждении, речевой контакт возможен, но крайне затруднен,

не постоянен, ответы на вопросы односложны, нередко непра-

вильны. Сохранена способность выполнения отдельных простых

заданий (открыть глаза, пожать руку, показать язык и т.д.).

Для поддержания контакта необходимы повторные, многократные

- 108 -

повторения задания, громкий окрик, зачастую с применением

болевых раздражителей. Реакция на боль координированная.

Контроль за функцией тазовых органов ослаблен. Дезориентация

в месте, времени, обстановке, ориентация в собственной лич-

ности, как правило сохранена.

2С О П О Р. 0 (до 51 балла). Характерно отсутствие сознание

с сохранением защитных реакций и открывание глаз в ответ на

болевые, сильные и многократные звуковые раздражители, хотя

и не постоянно. Больной отчетливо сонлив.Лишь при многократ-

ном обращении и нанесении болевого раздражителя открывает

глаза или делает попытку открыть глаза,приподнять руку . Ре-

акция на боль координированная. Неподвижность или автомати-

зированные стереотипные движения. Страдальческая гримаса на

лице, периодически стон. Зрачковые, корнеальные, глотатель-

ные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над функцией та-

зовых органов нарушен. Витальные функции сохранены.

2К О М А. 0 Отсутствие сознания. В зависимости от выражен-

ности и продолжительности неврологических и вегетативных на-

рушений подразделяется на три степени:

2Кома умеренная. 0 (до 40 баллов).Характерна неразбудимость,

отсутствие реакции на звук при сохраненной вялой реакции на

болевые раздражители. В отличие от сопора реакция на боль

некоординированная, глаза не открывает. Сухожильные рефлексы

вариабельны, поверхностные как правило угнетены, выявляются

патологические рефлексы (стопные, орального автоматизма).

Глоточные рефлексы как правило сохранены, но глотание зат-

руднено. Контроль над функцией тазовых органов отсутствует.

Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно ста-

- 109 -

бильны, без угрожающих жизни отклонений.

2Кома глубокая. 0 (до 26 баллов). Характерна неразбудимость,

отсутствие защитных рефлексов на боль, изменения мышечного

тонуса (от генерализованной горметонии до диффузной гипото-

нии), диссоциация менингеальных симптомов, гипо- или ареф-

лексия без двустороннего мидриаза, спонтанное дыхание сохра-

нено, сердечно-сосудистая деятельность не имеет отчетливых

критических нарушений витального характера.

2Кома запредельная. 0(до 15 баллов). Характерно более грубое

нарушение неврологического статуса по сравнению с предыдущей

формой нарушения сознания: двусторонний мидриаз, диффузная

мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций -

расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, выраженная

тахи- или брадикардия, артериальное давление критическое или

не определяется, арефлексия.

При оценке состояния сознания большую роль играет динами-

ка его. Усугубление глубины нарушения сознания в динамике

свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания, о

возможности формирования внутричерепной гематомы, требующей

экстренного оперативного вмешательства ( т.н. "светлый про-

межуток"). Необходимо учитывать также эффект медикаментозно-

го влияния, в частности применения седативных средств и

транквилизаторов.

3.4. Рентгенодиагностика закрытой черепномозговой травмы.

К р а н и о г р а ф и я. С помощью краниографии можно не

- 110 -

только выявить повреждения костей черепа, характер и глубину

смещения костных фрагментов внутри черепа. Анализ косвенных

краниографических признаков позволяет в ряде случаев полу-

чить ценные данные, имеющие прямое отношение к диагностике

интракраниальной гематомы.

Рентгенологические признаки повреждения костей черепа де-

лятся на прямые и косвенные. Прямые - нарушение непрерывнос-

ти структуры формы костей черепа; травматические расхождения

швов. Косвенные - затемнение пневматических пространств,

пневмоцефалия.

Под характеристикой перелома понимают: локализацию пере-

лома, вид перелома, протяженность; отношение перелома к со-

судистым бороздам, воздухоносным пазухам, проекции венозных

синусов, смещение и положение отломков.

Линейные переломы характеризуются следующими рентгеноло-

гическими симптомами: прозрачностью, прямолинейностью или

зигзагообразностью и раздвоением. Симптом раздвоения перело-

ма и степень его прозрачности зависит от соотношения между

центральным пучком лучей и плоскостью перелома. Симптомы

раздвоения (как зигзагообразность) считаются патогномоничны-

ми для линейного перелома и позволяют дифференцировать их с

бороздами оболочечных артерий, каналами диплоических вен,

венозными синусами и черепными швами.

В отличие от артериальных борозд линейный перелом не име-

ет плавных, закругленных изгибов, а представляет собой лома-

ную линию (симптом зигзагообразности), в которой отдельные

отрезки прямых располагаются под разными углами друг к дру-

гу.

- 111 -

Дифференцировать линейный перелом от борозд венозных ко-

нусов (верхнего продольного, поперечного, сигмовидного) не

представляет больших затруднений в связи с их типичным рас-

положением, широким просветом, склерозированием краев их бо-

розд. Определенные трудности могут возникнуть лишь при диф-

ференцировании линейного перелома с бороздой теменно-основ-

ного синуса. Типичное расположение этой борозды в переднем

отделе теменной кости позади и параллельно венечному шву,

одинаковая ширина на всем протяжении (до 4 мм) с небольшим

расширением у брегмы позволяют отличать эту борозду от пере-

лома.

Диплоические каналы в отличие от трещин имеют бухтообраз-

ные расширения, мало прозрачны, нередко заканчиваются в па-

хионовой ямке, и при них отсутствует симптом "раздвоения".

Линейные переломы приходится дифференцировать также с не-

постоянными швами (метопический шов лобной кости, располо-

женный по средней линии от брегмы до носовой перегородки, и

поперечный шов чешуи затылочной кости, проходящий над заты-

лочными буграми).

В д а в л е н н ы е п е р е л о м ы характеризуются нали-

чием локального повреждения костей свода черепа со смещением

костных отломков в его полость (симптом уплотнения костной

структуры). Правильно судить о глубине внедрения отломков

при вдавленных переломах можно только по данным рентгеногра-

фии в тангенциальной проекции. Вдавленные переломы необходи-

мо отличать от р а з д р о б л е н н ы х. Для последних ха-

рактерно наличие локальной зоны разрушения без значительного

смещения костных фрагментов.

- 112 -

Рентгенологическая диагностика о с к о л ь ч а т ы х пе-

реломов основывается на выявлении множества трещин, которые,

пересекаясь, образуют отдельные костные фрагменты. При за-

хождении одного отломка за другой и суммации изображения

каждого фрагмента плоскость перелома может на снимке иметь

вид линейного уплотнения. Оскольчатые переломы обычно хорошо

видны на обзорных краниограммах, так как обширность зоны

повреждения костей "гарантирует" попадание ее в центральную

или краеобразующую зону снимка. Однако для решения вопроса о

глубине смещения костных фрагментов возникает необходимость

в дополнительных тангенциальных снимках.

Травматическое расхождение черепных швов обязательно со-

четается с наличием перелома, так как сила сцепления в об-

ласти швов больше, чем прочность костного вещества. Локали-

зация разрыва швов может быть на стороне перелома (чаще) и

двусторонняя и редко - на стороне противоудара. Наблюдающее-

ся нередко отсутствие видимости перелома на краниограммах

обусловлено тем, что плоскость рентгеновсеого луча не совпа-

дает с плоскостью перелома.

Помимо прямых признаков повреждения костей черепа опреде-

ленное диагностическое значение имеют 2 выявление косвенных

2симптомов 0. К ним относится кровоизлияние в придаточные па-

зухи носа (гемосинус) и проникновение воздуха в полость че-

репа (пневмоцефалия).

Г е м о с и н у с - наиболее частый косвенный признак пе-

релома черепа. Нередко он сопутствует прямым признакам пере-

лома, но может встречаться и изолированно. Диагностическая

ценность гемосинуса относительна, так как затемнение прида-

- 113 -

точных пазух, идентичное гемосинусу, встречается и при вос-

палительных процессах, предшествующих травме.

При наличии клинической картины внутричерепной гематомы

вид и локализация перелома могут способствовать топической

диагностике этой паталогии. Так, при переломах, расположен-

ных в лобной кости, очаги ушиба и гематомы расположены чаще

на стороне перелома по базальной поверхности мозга. При пе-

реломах затылочной кости гематомы и ушибы головного мозга

обнаруживаются, как правило, на стороне противоудара в лоб-

ной и, реже, височной области.

При переломах боковых отделов черепа (теменная, височная,

затылочная кости) эпидуральные гематомы располагаются обычно

на стороне перелома (под местом перелома или вблизи от не-

го).

Определенное диагностическое значение имеет пересечение

2перелома сосудистыми бороздами. 0 Так, вдавление костных от-

ломков в области венозных синусов, а также зияющие переломы,

распространяющиеся на синусы, нередко осложняются разрывом

этих синусов с массивным кровотечением, образованием субду-

ральной гематомы. Распространение перелома на борозду сред-

ней оболочечной артерии нередко сопровождается эпидуральной

гематомой.

При острых внутричерепных гематомах наблюается смещение

обызвествленной шишковидной железы от средней линии в проти-

воположную от гематомы сторону. 2Отсутствие смещения железы

2при наличии гематомы наблюдается при двухсторонних гематомах

2или а первые 2-3 часа после травмы.

Поэтому необходим динамический рентгенологичес-

- 114 -

кий контроль за ее положением в процессе лечения.

Таким образом краниография позволяет получить ценные све-

дения для диагностики внутричерепной гематомы.

А н г и о г р а ф и я. К ангиографическим признакам гема-

том и ушибов головного мозга относятся: смещение, деформация

сосуда, наличие бессосудистой зоны, выхождение контрастного

вещества из сосуда, замедление мозгового кровотока вплоть до

псевдотромбоза внутренней сонной артерии.

Информативность ангиографии зависит от размеров гематомы

и локализации ее. Так, при объеме эписубдуральной гематомы

менее 60 мл и при локализации ее в задних отделах височной и

затылочной областях ангиографическая "сильвиевая точка"

средней мозговой и передняя мозговые артерии могут занимать

нормальное положение, а бессосудистое пространство не выяв-

ляться. В этих случаях, если неврологические данные не могут

исключить гематому, необходимо произвести ангиограммы в ко-

сой проекции, что достигается поворотом головы больного в

сторону, противоположную исследуемой под 45 градусов.

Основным признаком внемозговых (эпи- и субдуральных) гема-

том является оттеснение артерий и вен, расположенных на вы-

пуклой поверхности полушария головного мозга, от прилежащего

участка внутренней поверхности полости черепа, вследствие

чего образуется "бессосудистая зона". В зависимости от лока-

лизации и размеров гематомы наблюдаются также различные типы

смещения крупных ветвей и основных стволов средней и перед-

ней мозговых артерий.

Эпидуральные гематомы супратенториального расположения

имеют на ангиограммах много признаков, общих с эпи-субду-

- 115 -

ральной или субдуральной гематомой, и одним из достоверных

признаков для эпидуральной гематомы является смещение меди-

ально вместе с твердой мозговой оболочкой контрастированной

средней оболочечной артерии, с увеличением расстояния до

внутренней костной пластинки. Однако этот сосуд редко конт-

растируется ветвями средней мозговой артерии.

При травматических субдуральных гидромах на ангиограммах

выявляется узкая серповидная бессосудистая зона от фалькса

до основания черепа. Передняя мозговая артерия от средней

линии практически не смещается. На боковых ангиограммах при

гидромах, как правило, изменений не выявляется. При сочета-

нии ее с ушибом - ангиографическая картина соответствует

картине субдуральной гематомы, сочетающейся с ушибом мозга.

Для внутримозговой гематомы характерно смещение крупных

артериальных сосудов, с раздвиганием их ветвей и образовани-

ем между ними бессосудистой зоны.

При лобных внутримозговых гематомах на прямых ангиограм-

мах наблюдается дугообразное смещение передней мозговой ар-

терии в сторону, противоположную гематоме. кроме того, сег-

мент A1 этой артерии смещается дугообразно книзу, постепен-

но, плавно переходя в сегмент А2. Сегмент М1 средней мозго-

вой артерии также дугообразно смещается книзу, постепенно,

плавно переходя в сегмент М2. В результате на ангиограмме

образуется фигура "чаша". На боковой ангиограмме при лобной

локализации супраклиноидная часть внутренней сонной артерии

смещена кзади; выпрямлена, напряжена передняя мозговая арте-

рия. Расстояние между передней и смещенной книзу средней

мозговой артерией увеличено.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48