| |||||
МЕНЮ
| Литература - Неврология (учебник)- 116 - При внутримозговых гематомах височной доли средняя мозго- вая артерия смещается вверх и медиально. Передняя мозговая артерия выглядит напряженной и может занимать как нормальное положение, так и смещаться в сторону, противоположную гема- томе. Чаще ее смещение параллельно средней линии, однако при больших гематомах это смещение может принимать дугообразный вид. Переход А1 в А2 при височных внутримозговых гематомах, как правило, происходит под прямым углом. Передняя хориои- дальная артерия и лентикулостриарные артерии выпрямляются или смещаются медиально. Венозный угол смещен латерально, вена Розенталя углообразно извита и смещена медиально. При внутрижелудочковых гематомах на ангиограммах выявля- ется картина внутримозговой гематомы лобной или височной до- ли, сочетающейся с гидроцеральной развернутостью и напряжен- ностью смещенных сосудов. Кровоизлияние в нижний рог вызыва- ет латеральное смещение ангиографической сильвиевой точки и смещение вверх передней ворсинчатой артерии с образованием ступеньки цистернальной и плексической ее частью. Увеличива- ется расстояние между внутренней веной мозга и базальной ве- ной. При ушибах мозга смещение магистральных артерий и их вет- вей происходит в различных сочетаниях в зависимости от лока- лизации. Особенностью смещения при ушибах височной доли в отличие от внутримозговой гематомы является то, что на боко- вых ангиограммах артерии сильвиевой группы, дугообразно из- гибаясь, поднимаются кверху, в то же время они чаще разведе- ны между собой. Кроме того, эти ушибы сопровождаются спазмом супраклиноидной части внутренней сонной артерии, ветвей - 117 - средней мозговой и своеобразным спазмом лентикулостриарных артерий, когда контрастируется только начальная половина каждого сосуда, образуя частокол-симптом "щетки". Отмечается расширение вен в зоне ушиба. При множественных гематомах косвенным признаком при од- носторонней ангиографии может служить несоответствие степени смещения передней мозговой артерии от средней линии по срав- нению с выявленным объемом повреждения. Отсутствие смещения сосуда при наличии гематомы позволяет предполагать наличие гематомы в противоположном полушарии, что вызывает необходи- мость целенаправленно провести ангиографическое исследование с противоположной стороны. Поэтому предпочтительнее получать изображение сосудов обоих полушарий путем пережатия в момент введения контрастного вещества сонной артерии на противопо- ложной месту инъекции стороне. К признакам, позволяющим прогнозировать неблагоприятное течение черепно-мозговой травмы, относится резко выраженное замедление мозгового кровотока. Так, у больных в тяжелом ко- матозном состоянии, погибающих в первые 48 часов, выявляются контрастирование артерий в течение 8 - 14 секунд без видимой динамики перехода контрастного вещества в капиллярную или венозную фазу, либо остановка контрастного вещества ("стоп-феномен") на уровне любого сегмента внутренней сонной артерии или горизонтальных отделов позвоночных артерий. Известно, что больные с тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых на ангиограммах определяется удлинение, артериаль- ной фазы свыше 6 сек. и "стоп-феномен", погибают в течение от 3-х до 26 часов после выявления этих симптомов. - 118 - На пневмоэнцефалограммах оценивается смещение желудочко- вой системы, деформация и уменьшение размеров бокового желу- дочка на стороне гематомы, отсутствие контрастирования его, а также смещение и деформация контрастированного субарахнои- дального пространства (по ходу передней, средней мозговых артерий). 3.5.Клиника и диагностика закрытых черепно-мозговых повреждений. Внутричерепные гематомы. Тяжесть состояния больных, зависящая от формы поврежде- ния мозга в первую очередь, обусловлена рядом факторов: си- лой и механизмом травмирующего фактора, локализацией повреж- дения, выраженностью сопутствующих заболеваний, возрастом, алкогольной интоксикацией и физическим состоянием пострадав- шего. Клиническая форма повреждения мозга ( сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга ) имеет свои особенности клинической картины каждого этапа посттравматического перио- да, обусловленные патогенетическими механизмами черепно-моз- гового повреждения. Особенно важно учитывать возможность со- четания различных форм поражения головного мозга при тяжелом его повреждении - сочетание ушиба и сдавления мозга. Клини- ческая манифестация при черепно-мозговом повреждении не яв- ляется стабильной, абсолютно характерной для той или иной формы повреждения мозга, а обусловлена динамичным патофизио- логическим процессом, в котором играют роль нарушения нейро- динамических процессов, гемоциркуляторные расстройства, на- рушения ликвородинамики и т.д., степень выраженности и глу- - 119 - бина которых имеет определенные границы для каждой клиничес- кой формы поражения головного мозга. Имеются клинические симптомы общие для всех форм повреждения мозга и симптомати- ка, патогномоничная только для определенной формы поврежде- ния мозга. Так, общемозговая симптоматика ( головная боль, тошно- та, рвота, вялость, сонливость, апатия, невозможность кон- центрации внимания и т.д.) возникает вне зависимости от ло- кализации повреждения мозга и обусловлена диффузными его из- менениями, наблюдается при всех формах поражения, но в раз- личной степени выраженности - чем тяжелее повреждение - тем глубже и продолжительнее. Очаговые симптомы обусловлены местными, строго локали- зованными и, чаще всего, морфологическими нарушениями в тка- ни мозга, проявляются расстройствами присущих им функций и наблюдаются только при тяжелых формах поражения головного мозга (ушиб, сдавление). Для черепно-мозговой травмы характерно наличие т.н. "анамнестической триады" симптомов. Это потеря сознания пос- ле травмы, тошнота или рвота и амнезия, ретро- или антерог- радная. Наличие хотя бы одного из симптомов этой "триады" вызывает необходимость госпитализации пострадавшего, динами- ческого наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных методов исследования для подтверждения или иск- лючения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической фор- мы повреждения головного мозга. 2Расстройства памяти. 0 Являются в значительной степени па- тогномоничными при черепно-мозговой травме, особенно тяже- - 120 - лой. Наблюдается отсутствие памяти на события предшествующие травме (ретроградная амнезия) или на события после травмы - (антероградная амнезия), возможно сочетание их в виде ретро- и антероградной амнезии. Естественно, что даже при легкой форме черепно-мозговой травмы, сопровождавшейся потерей соз- нания, больной отмечает отсутствие памяти на период потери сознания, что обуславливает антероградную амнезию, наблюдае- мую значительно чаще. Собственно термин "амнезия" предпола- гает отсутствие памяти на период, когда больной был доста- точно активен, выполнял какие либо действия, т.е. был с сох- раненным сознанием, но впоследствии эти события восстановить не может. В полной мере этому соответствует ретроградная ам- незия и довольно часто антероградная, в случаях, когда после получения травмы пострадавший был активен, вступал в контакт с окружающими, отвечал на вопросы и т.д., а при поступлении в стационар восстановить эти события не может. Степень выра- женности - продолжительность амнезии, как правило прямо про- порциональна тяжести черепно-мозговой травмы, иногда, осо- бенно при длительных мнестических нарушениях она расценива- ется как очаговый симптом поражения доминирующего полушария мозга. 2Рвота, тошнота. 0 Отмечается при всех формах повреждения мозга. Если при легкой черепно-мозговой травме анамнестичес- кие сведения об однократной рвоте, чаще в первые часы после травмы,и сохраняюшейся в последующем умеренной тошноте, то при тяжёлой травме наблюдается многократная рвота, на фоне выраженной постоянной тошноты, не связанной с приемом пищи. Возникновение рвоты обусловлено либо раздражением рвотного - 121 - центра (в частности при субарахноидальном кровоизлиянии), либо саногенетическим механизмом при повышении внутричереп- ного давления, как элемент дегидротации. Чем более выражена внутричерепная гипертензия в остром периоде черепно-мозговой травмы, тем продолжительнее и обильнее рвота. 2Головная боль 0. При черепно-мозговой травме носит ,как правило, диффузный распирающий, изредка пульсирующий харак- тер. Продолжительность и выраженность головной боли зависит от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания. В про- исхождении головной боли играет роль ряд факторов - ликвор- ная гипертензия или гипотензия, сосудисто-рефлекторные нару- шения, раздражение оболочек мозга и корешков черепно-мозго- вых нервов субарахноидально излившейся кровью. На фоне диф- фузной головной боли, при формировании эпи- или субдуральной гематомы развивается локальная боль, в возникновении которой определенную роль играет местное компрессионное воздействие на оболочки мозга. Особенную выраженность головная боль принимает при суба- рахноидальнои кровоизлиянии и в этих случаях выраженная го- ловная боль сочетается с болями в глазных яблоках, светобо- язнью.Особенно мучительна головная боль, связанная с ликвор- ной гипертензией, она значительно усиливается при попытке поднять голову, сесть или встать, сопровождается отчетливой вегетативной реакцией - резкой бледностью кожи,синюшностью слизистых оболочек , головокружением. 2Менингеальные симптомы. 0 Обусловлены раздражением оболочек мозга излившейся кровью или продуктами ее распада. Особенно отчётливо менингеальный симптомокомплекс определяется на - 122 - 2-3-и сутки после травмы и в последущем , по мере санации ликвора ригидность мышц затылка и симптом Кернига регресси- руют. Следует отметить, что выраженность менингеальных симп- томов не всегда соответствует тяжести и массивности субарах- ноидального кровоизлияния, что зависит как от состояния соз- нания, так и от степени расстройств регуляции тонических рефлексов в результате нарушения активирующей и тормозящей систем ретикулярной формации ствола мозга. Выраженный менин- геальный симптомокомплекс может обнаруживаться при незначи- тельном субарахноидальном кровоизлиянии в случае формирова- ния внутричерепных гематом за счет дислокации ствола мозга и активации системы сетчатого образования. Достаточно редко, но все же наблюдаются случаи проявления менингеальных симп- томов без субарахноидального кровоизлияния у больных с лег- кими формами черепно-мозговой травмы. Механизм формирования его в этих случаях связан с нарушением регуляции тонических рефрексов как признак стволового происхождения. Изменение тонуса мышц диффузного характера. При легкой черепно-мозговой травме мало выраженно и симметрично. По- верхностные рефлексы, как правило, угнетаются, вплоть до от- сутствия , глубокие рефлексы изменяются от умеренного ожив- ления до угнетения, но обязательно равномерно, без асиммет- рии сторон. При тяжелых формах черепно-мозговой травмы изме- нение рефлекторной деятельности может происходить вплоть до арефлексии. 2Вегетативные реакции 0в виде изменения температуры тела отмечаются как при легких формах черепно-мозговой травмы до субфебрильного уровня, так и при тяжелых формах - до гипер- - 123 - термического уровня, как признак не общемозговой, а локаль- ной симптоматики диэнцефального поражения. 2Изменения психо-эмоциональной сферы 0 сопутствуют череп- но-мозговой травме и обусловлены как эмоциональной нагрузкой в момент самой травмы, так и неустойчивостью эмоциональ- но-волевой сферы в посттравматическом периоде. ЛОКАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА К локальной неврологической симптоматике относится симптоматика очагового поражения головного мозга, позволяю- щая установить топику поражения. Исходя мз этой трактовки к локальной неврологической симптоматике относится поражение черепно-мозговых нервов, моно- и гемипарезы, нарушения чувс- твительности, нарушения функции коры головного мозга, ло- кальных ее функций. Особенно важным слагаемым клинической симптоматики при черепно-мозговой травме являются 2нарушения иннервации зрач- 2ков 0 за счет поражения глазодвигательного нерва, а также по- ражения отводящего и блоковидного нервов, обуславливающие нарушения движений глазных яблок. Степень зрачковых наруше- ний, как правило отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. При легкой черепно-мозговой травме, не наблюдается поражение группы глазодвигательных нервов, лишь может отме- чаться вялость фотореакции за счет удлинения ее латентного периода. В тяжелых случаях реакция зрачков на свет может пол- ностью отсутствовать. Миоз, так же как и паралитический мид- - 124 - риаз с арефлексией зрачков, при глубокой утрате сознания и нарушении витальных функций является неблагоприятным прог- ностическим критерием, особенно в случаях длительной ко- мы.Эти нарушения указывают на тяжелые расстройства функции ствола на уровне среднего мозга. Анизокория свидетельствует о патологическом процессе на стороне расширения зрачка. Поворот глаз и головы свидетель- ствует о патологическом процессе на стороне, куда осущест- влен поворот глаз и головы и о локализации процесса в преде- лах задних отделов средней лобной извилины, где локализован центр поворота глаз и головы в противоположную сторону. Сле- дует учитывать, что этот симптом развивается в фазе выпаде- ния функции, а в ранние сроки после травмы - в фазе раздра- жения участка коры наблюдается ротация головы и глазных яб- лок в противоположную от очага поражения сторону. О поражении ствола мозга свидетельствует симптом Можанди (вертикальное косоглазие), вертикальный нистагм с отчетливым ротаторным компонентом . Страдание отводящего нерва, выражающееся в парезе мышц орбиты и невозможности или затруднении ротации глазного яб- лока кнаружи, также является локальным очаговым симптомом, свидетельствующим о локализации очага поражения на стороне пареза. Периферический тип поражения лицевого нерва является симптомом локального его поражения на стороне пареза лицевой мускулатуры в отличие от центрального пареза лицевого нерва, который рассматривается большинством авторов как условно очаговый симптом, не позволяющий однозначно трактовать лате- - 125 - рализацию очага и наблюдающийся при диффузных патологических процессах и зачастую обнаруживается при легкой черепно-моз- говой травме. 2Нарушения дыхания центрального генеза 0 обусловлены пораже- нием либо,и чаще стволовых отделов, либо полушарий мозга. При этом наблюдается различной степени асимметрия дыхания, причем, степень асимметрии дыхания прямо пропорциональна степени тяжести травмы. При поражении ствола мозга отсутс- твует нарушение вентиляции легких и оксигенации крови. Этот тип нарушения дыхания характаризуется нарушением периодич- ности и глубины дыхательных движений. Волнообразное дыхание имеет место при поражении верхних отделов среднего мозга. При вовлечении бульбарных отделов периодичность дыхательных движений выражена отчетливее с задержкой на вдохе и дыхание приобретает характер Чейн-Стокса. 2Расстройства рефлекторно 0- 2двигательной сферы. 0Вследствие перекреста пирамидных путей в нижних отделах продолговатого мозга полушарные патологические процессы, в том числе и уши- бы полушарий мозга, вызывают паретические изменения в проти- воположных конечностях. Очаговые травматические повреждения головного мозга обусловливают динамические изменения преиму- щественно в травмированном полушарии , что проявляется сни- жением поверхностных и глубоких рефлексов в противоположных конечностях, расценивающимся как "рефлекторный парез". В этом случае наблюдаются и патологические стопные знаки. В этой стадии травмы головного мозга выявляется латерализован- ная мышечная гипотония и арефлексия, которые затем сменяются гипертонией и значительным повышением глубоких рефлексов. - 126 - Особое значение имеет четкая топическая диагностика пов- реждения двигательного пути на различных уровнях (кора моз- га, внутренняя капсула, ствол мозга), позволяющая определить правильную хирургическую тактику. При поражении стволовых структур выявляются альтернирую- щие синдромы - сочетание поражения двигательного пути с по- ражением черепно-мозговых нервов ( Вебера, Мийар-Гублера, Фовилля, Джексона, Авелиса, Шмидта). 2Нарушения чувствительной сферы. 0Исследование чувстви- тельности становится возможным при сохраненном сознании пострадавшего. Следует учитывать, что расстройства чувстви- тельности коркового типа ведут к выпадению чувствительности, всех ее видов по "монотипу", поражение области проводников в белом веществе - к гемитипу нарушения чувствительности, рав- но как и поражение внутренней капсулы, но в последнем случае отмечается синдром трех "геми" - гемианестезия, гемиплегия и гемианопсия. Поражение зрительного бугра сопровождается раз- витием жесточайших таламических болей. Поражение в зоне ме- диальной петли сочетается с развитием альтернирующих синдро- мов поражения ствола мозга. 2Зрительные нарушения. 0 Поражение любого участка зритель- ного анализатора от сетчатки глаза до зоны коркового анали- затора сопровождается характерными для каждого отрезка зри- тельными нарушениями . При поражении переднего отрезка ана- лизатора - вплоть до зрительного нерва развивается амавроз на соответствующей стороне, поражение хиазмы приводит к би- темпоральной гемианопсии, зрительного тракта - к гомонимной гетеролатеральной гемианопсии, при локализации очага пораже- - 127 - ния в области коры затылочной доли развивается квадрантная гомонимная гетеролатеральная гемианопсия. 2Расстройства речи. 0 При сохраненном сознании у пострадав- шего могут быть выявлены расстройства речи, свидетельствую- щие о локальном поражении мозга в доминирующем полушарии. Моторная афазия. Состояние, при котором пациент понимает обращенную речь, выполняет задания, поведение адекватное, однако речевая продукция отсутствует. Отличие от состояния истерического мутизма заключается в том, что при последнем больной сохраняет способность писать и понимать написанный текст, а при моторной афазии параллельно развивается агра- фия. Сенсорная афазия. Пациент не понимает обращенную к нему речь, а также собственную, пытается активно вести беседу, но произносит бессмысленный набор звуков при сохраненной арти- куляции речи (т.н. "словесная окрошка"). Сенсорная афазия также сопровождается нарушением чтения и письма. Амнестическая афазия - расстройство речи при котором больной не помнит названия предметов и пользуется их функци- онально-описательной характеристикой. Дизартрия и скандированная речь. Развиваются вследствие нарушений функции мозжечка или ствола мозга (при псевдобуль- барном синдроме). СОТРЯСЕНИЕ МОЗГА. Является единой функциональной обрати- мой формой повреждения ткани мозга, встречающейся наиболее часто. Как правило сразу после травмы отмечается потеря соз- нания от нескольких секунд до 10-15 минут, ретро- и антерог- - 128 - радная амнезия, одно- или двухкратная рвота с сохраняющейся в течение первых суток тошнотой. Нарушение сознания сопро- вождается вегетососудистыми реакциями в виде побледнения ко- жи и слизистых , лябильности пульса, зачастую после травмы и на протяжении первых часов отмечается эйфория, снижение кри- тики к собственному состоянию, сменяющиеся вялостью, гиподи- намией, апатией. В последующем развивается различной выра- женности астено-вегетативный синдром, зачастую могут отме- чаться довольно длительно невротические нарушения. Сотрясение головного мозга не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, развивается клиническая кар- Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|