Литература - Неврология (учебник)

жественные движения - синкенизии. В качестве методов лечеб-

ной гимнастики используются в основном пассивные движения и

активные упражнения. Пассивные движения являются непосредс-

твенным продолжением лечения положением и играют большую

роль в общем лечебно - восстановительном комплексе. При бла-

гоприятном течении травматической болезни они могут быть на-

чаты уже в конце раннего периода и максимально использовать-

ся в промежуточном периоде. Пассивные движения помогают сох-

ранить нормальную подвижность суставов , уменьшают спасти-

чески повышенный мышечный тонус , восстанавливают и сохраня-

ют у больного представления о нормально совершаемых движени-

ях .

Для достижения этих задач выполнение пассивных движений

должно отвечать следующим требованиям : а) инструктор должен

производить движения медленно, ритмично , многократно ; б)

каждую серию движений в одном или нескольких суставах необ-

ходимо делать строго в одной плоскости ( для создания одно-

родности проприоцептивных раздражений ); в) увеличивать амп-

- 585 -

литуду движений постепенно ; г) необходимы активное внимание

и зрительный контроль со стороны больного .

Соблюдение этих правил необходимо для постепенного вос-

создания у больного адекватной проприоцептивной инфоормации

в паретичных конечностях с целью дальнейшего обеспечения ак-

тивных двигательных актов.

Особенно недопустимы резкие пассивные движения в первый

момент растяжения спастических мыщц , так как они могут выз-

вать ответное рефлекторное их сокращение. перед выполнением

пассивного движения проводится " разучивание " его на здоро-

вой стороне , а затем активные движения здоровой конечностью

совершаются одновременно или попеременно с пассивными движе-

ниями в паретичных конечностях.

При спастических гемипарезах особое внимание уделяется

следующим пассивным движениям : сгибанию и наружной ротации

плеча, разгибанию кисти и пальцев , отведению и противопос-

тавлению большого пальца руки , сгибанию и ротации бедра ,

сгибанию голени ( при разогнутом бедре ) ; тыльному сгибанию

и пронации стопы .

Все эти упражнения выполняются в исходном положении на

спине , животе ( особенно сгибание голени при фиксации та-

за), на боку ( разгибание бедра , ротации плеча и т.д. ).

Позднее , когда больному будет разрешено сидеть , можно про-

изводить пассивные движения для плечевого пояса : поднимание

лопаток и надплечий , полное их опускание , отведение и при-

ведение лопаток к позвоночнику .

При выполнении пассивных движений в двух и более суста-

вах паретичной конечности по возможности предупреждают неже-

- 586 -

лательные синкенизии , которые в период дальнейшей активиза-

ции могут существенно препятствовать восстановлению нормаль-

ных движений . Например , синкенизия так называемого тройно-

го укорочения ( затрудняющая впоследствии обучение ходьбе )

может предупреждаться противосодружественными пассивными

движениями - сгибанием бедра с одновременным разгибанием го-

лени и тыльным сгибанием стопы или разгибанием бедра со сги-

банием голени и подошвенным сгибанием стопы. Это же методи-

ческое условие применимо и против развития и закрепления па-

тологических шейно - тонических рефлексов. Все эти пассивные

движения чередуются со специальным избирательным массажем

расслабляющего характера в области спастических групп мыщц и

тонизирующего , укрепляющего характера для мыщц с низким то-

нусом и ослабленных .

Проведение пассивных движений следует заканчивать лече-

нием положением , а впоследствии переводить в полупассивные

и активные упражнения.

При благоприятном течении травматической болезни в кон-

це промежуточного периода начинают применять активные - об-

щеукрепляющие и специальные упражнения . Вначале они носят

полупассивный характер , т.е. выполняются со значительной

помощью инструктора лечебной физкультуры , а затем становят-

ся всё более активными.

3ПОЗДНИЙ ПЕРИОД 0 В позднем восстановительном периоде про-

должают проводить дыхательные упражнения , лечение положени-

ем и некоторые пассивные движения. Однако все эти методы яв-

ляются дополнительными по отношению к лечению активными дви-

жениями.

- 587 -

Специфика течения позднего периода травматической бо-

лезни обусловливает некоторые особенности проведенеия восс-

тановительных мероприятий . Так , при выполнении дыхательных

упражнений не допускается гипервентиляция , которая может

провоцировать эпилептоидные приступы . Стабилизация крово- и

ликворообращения позволяет значительно увеличить общую физи-

ческую нагрузку. Выявление четкой клинической картины пост-

травматических нарушений движений , чувствительности и выс-

ших корковых функций делает возможным применение конкретных

активных упражнений , которые направлены на восстановление

временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию

утраченных функций .

Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адек-

ватной тренировке сердечной мыщцы, нормализует центральный и

периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение наг-

рузки на нижние конечности и позвоночник повышает их готов-

ность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе.

В восстановительном лечении позднего периода ведущая

роль принадлежит активным специальным упражнениям , которые

должны быть строго дозированными , целенаправленными и адек-

ватными локальному неврологическому статусу. Последнее осо-

бенно важно, потому что использование физических упражнений

, не соответствующих силе мыщц, состоянию мышечного тонуса и

координационным возможностям , не бывает эффективным , за-

частую даже затрудняет спонтанное восстановление нарушенных

функций . Характер , количесвто и очередность упражнений

подбирают для больного индивидуально. В случае лечения вялых

парезов и параличей подобный выбор упражнений облегчается

- 588 -

предварительной оценкой мышечной системы больного по общеп-

ринятой пятибальной системе .

Одним из первых специальных упражнений при спастических

парезах следует считать обучение активному расслаблению

мыщц. Вначале больного обучают расслаблению мыщц здоровой ,

а затем паретичной конечности . После овладения расслаблени-

ем всей конечности можно обучать расслаблению отдельных мы-

шечных групп . Для этого , помимо активного волевого усилия

больного , используют специальные упражнения : направленные

напряжения мыщц - антагонистов , локальный расслабляющий

массаж и т.д. В дальнейшем способность к активному расслаб-

лению мыщц проверяют перед каждым занятием.

Активное уменьшение парезов мыщц достигается сочетанным

применением различных методов лечебной гимнастики. Мышечная

реедукация , чередование изотонических и изометрических нап-

ряжений мыщц в различных исходных положениях , использование

шейно-тонических рефлекторных связей , методические приемы

усиления проприоцепции , упражнение мыщц в адекватно облег-

ченных условиях ( снятие силы трения , тяги антагонистов и

т.д.) направленное применение этих систем активных упражне-

ний являются важнейшими методами восстановительно - компен-

саторной терапии.

Следует особо отметить группу специальных активных уп-

ражнений , направленных на дифференцированное овладение всей

гаммой мышечной деятельности Сюда относится обучение мини-

мальным мышечным напряжениям , восстановление умения дозиро-

вать мышечное напряжение , скорость движения , амплитуду

движения , время переключения и другие физические величины

- 589 -

движения . Большое значение уделяют активному зрительному ,

проприоцептивному , слуховому и другим видам контроля со

стороны больного.

Одной из основной групп упражнений является обучение и

переобучение целенаправленным двигательным актам . Если вы-

полнение какого - либо действия затруднено из - за непреодо-

лимых очаговых поражений мозга , то выявляют , анализируют и

предлагают больному движения и действия компенсаторного ти-

па, направленно замещающие утраченный двигательный акт.

Большое внимание следует уделять предупреждению и уст-

ранению непроизвольных содружественных движений , которые

часто возникают у больных с центральными параличами . Борьбу

с этим дефектом ведут с помощью фиксации ( пассивной ) нера-

ботающей конечности , активным волевым противодействием со

стороны больного , специальными противосудорожными движения-

ми в разных исходных положениях и , наконец , воссозданием

нормальных содружественных движений.

Особое место занимает обучение стоянию и ходьбе . Обу-

чение ходьбе - сложный процесс , успешность которого во мно-

гом зависит от правильного поятапного подбора подбора упраж-

нений , сторого специфичных для клинической двигательной

картины у каждого конкретного больного.

Помимо упражнений , направленных на лечение парезов и

параличей , применяется большое количесвто специальных уп-

ражнений для ликвидации нарушений координации движений -

атаксий различного генеза. К ним относятся тренировка соче-

танных действий в различных суставах конечностей , восста-

новление естественных содружественных движений рук , ног и

- 590 -

туловища при выполнении таких важных двигательных актов ,

как ходьба , повороты на месте и в движении , передвижение

по пересеченной плоскости ( неровность опоры , спуск и подъ-

ем по лестнице , уменьшенная плоскость опоры и т.д.) выпол-

нение бытовых и трудовых целенапрвленных действий и др. Зна-

чительное количество упражнений восстановления и укрепления

функций равновесия , специальная вестибулярная гимнастика ,

тренировка устойчивости к различным " сбивающим " функцию

влияниям - вот далеко не полный перечень средств лечебной

гимнастики , который используют для восстановления и компен-

сации координации движений.

3РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД 0 В этом периоде продолжается медлен-

ная перестройка и компенсация многих функцмональных систем ,

выявляются поздние осложнения травматической болезни . Про-

водятся лечебно - восстановительные мероприятия , начатые в

предыдущий период . Кроме того , осуществляется направленная

компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения

необходимым бытовым и трудовым навыкам , самообслуживанию и

передвижению , трудовым процессам и тем самым социальной ре-

абилитации больного . Эффективность занятий лечебной гимнас-

тикой может быть повышена трудотерапией в сочетании с физио-

терапевтической и медикаментозной терапией .

Имеется опыт по применению электростимулции кисти и

пальцев рук у больных с гемиплегией , что вело к уменьшению

контрактур.

При отсутствии прогредиентного течения рекомендуется УФ

- облучение позвоночника отдельными полями ( 3 поля ) , каж-

дое поле облучают 3 - 4 раза 4 - 5 биодозами , ежедневно или

- 591 -

через день . При преобладании вегетативных , сосудистых и

обменных нарушений целесообразно УФ-облучение воротниковой

зоны ( 3 - 4 биодозы ) , а также электрофорез новокаина в

чередовании с магнием.

Показан также электрофорез брома по глазнично - заты-

лочной методике или по методике общего воздействия Вермеля,

а также гальванизация по воротниковому методу с кальцием

(по Щербаку ).На область шейных симпатических узлов показано

э.п. УВЧ в атермической дозе ( по 5 - 10 минут , на курс 8 -

10 процедур ). Применяются импульсные токи по методике

электросна, частота 10 Гц , сила тока 2 - 3 мА , продолжи-

тельность импульса О,2 - 0,3 мс , по 30 - 60 мин , на курс

10 - 15 прцедур.

Лечебную гимнастику для большей эффективности можно

проводить в теплой ванне , бассейне.Для предупреждения асте-

низации больного применяют хвойные ванны, циркулярный душ.

При болях применяют местную дарсонвализацию , ДДТ или СМТ

на пораженные конечности - парафин .

После тяжелой открытой и закрытой черепно - мозговой

травмы с двигательными нарушениями у лиц в возрасте до 40

лет в сроки до 3 лет после травмы применялся метод воздейс-

твия ДМВ на область очага поражения ( выходная мощность 20

Вт), ежедневно , по 10 - 12 мин , на курс 10 - 15 процедур .

Наличие эпилептических припадков является противопоказанием

к проведению данной процедуры.

Разработан метод электрофореза оксибутирата натрия по

глазнично - затылочной методике , оказывающей седативное ,

миорелаксационное, анальгезирующее действие при черепно -

- 592 -

мозговой травме с синдромом травматической энцефалопатии и

цереброастении. При неврозоподобном , депрессивно - ипохонд-

рическом , псхоподобном синдроме вследствие нейроинфекции

разработан электрофорез оксибутирата натрия по методике

электросна ( при силе импульсного тока до 0,8 мА , частоте

импульсов 5 - 10 - 20 Гц , длительности 0,5 мс ) продолжи-

тельностью 20 - 40 мин , ежедневно , в течение 10 - 12 мин

( Улащик В.С., 1986 ).

Важным моментом реабилитации больных после черепно -

мозговой травмы является направление больных на санаторно -

курортное лечение со сменой климатических условий , с учётом

ранимости и метеолабильности их . Лечение в местных невроло-

гических санаториях и на курортах показано больным с пос-

ледствиями закрытых ( через 4 месяца ) и открытых ( через 5

- 6 мес ) травм головного мозга , отдаленными последствиями

сотрясения и контузии головного мозга , травматической энце-

фалопатией без резких нарушений в двигательной сфере ( пара-

личи ) препятствующих самостоятельному передвижению , не

сопровождающихся эпилептическими припадками и психическими

расстройствами. Лечение также показано больным с астеничес-

ким, вегето -сосудистым , гипоталамическим синдромами без

резко выраженной внутричерепной гипертензии .Рекомендуются

приморские , бальнеологические курорты с наличием йодобром-

ных , хлоридных натриевых , радоновых , сульфидных вод ,

грязей (иловых , сапропеловых, торфяных).

Особенности реабилитационных мероприятий при травмати-

ческой спинальной патологии :

1. Предупреждение и лечение осложнений со стороны мочевы-

- 593 -

делительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. Предупреждение и лечение пролежней и деформаций мышеч-

но-суставного аппарата.

3. Формирование упорядоченных актов мочеиспускания и дефе-

кации, лечение органической и спинальной импотенции.

4. Многоплановая коррекция болевых и спастических синдро-

момв.

5. Мероприятия по восстановлению двигательной активности,

напрвленной на формирование способности самостоятельного

обслуживания.

6. Психологическая, профессиональная и социальная адапта-

ция.

Под ОПТИМАЛЬНОЙ степенью компенсации понимают такое состо-

яние, при котором человек с повреждением спинного мозга мо-

жет передвигаться на знеачительное расстояние ( более 250

м), самостоятельно или при помощи костылей, контролирует

функцию тазовых органов, может освоить новую профессию соот-

ветствующую его физическим возможностям, владеет всеми прие-

мами самообслуживания.

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ компенсацией определяется такое соосто-

яние больного, при котором он способен к самостоятельному

передвижению при помощи костылей, но лиш на небольшое расс-

тояние ( в пределах двора квартиры), ослаблен контроль за

функцией тазовых органов, нуждается в ограниченном уходе,

может выполнять лишь некоторую домашнюю работу.

МИНИМАЛЬНАЯ степень компенсации устанавливается у лиц

которые могут передвигаться лишь в кресле-каталке, могут са-

мостоятельно сидеть, нуждаются в постоянном уходе, контроль

- 594 -

за функцией тазовых органов минимальный, трудовая деятель-

ность невозможна.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ компенсация - прикованность паци-

ента в постели, невозможность самостоятельного приема пищи,

необходимость гигиенического обслуживания, отсутствие конт-

роля или явнаяч недостаточность его за фунгкцией тазовых ор-

ганов, невозможность обходиться без постороннего ухода и по-

мощи.

Методы восстановительной терапии расстройств функций мо-

чеиспускания и дефекации .

Исходя из клинической картины и функциоанльного состоя-

ния мочевого пузыря в промежуточном и одаленном периодах

спинальной травмы наряду с применением системы Монро коррек-

ция нейрогенной дисфункции мочеиспускания осуществляется по

следующим направлениям:

1. Наружная электростимуляция мочевого пузыря, пресле-

дующая следующие цели:

- повышение тонуса детрузора и сфинктера у больных с

гипотоническими и атоническим синдромами ( стимулирующая ме-

тодика );

- снижение тонуса детрузора и сфинктера при гипертони-

ческих синдромах нейрогенной дисфункции (тормозной метод).

Лечение электростимуляциями включает 2 -3 курса диади-

намотерапии с перерывами между курсами 10 - 15 дней. Методи-

ка проведения стандартной электростимуляции следующая: два

электрода размерами 10 х 10 см накладывают над лобком , по

бокам от средней линии живота. При тормозном методе последо-

вательно включают двухтактный ток (ДТ) на 2 мин, короткий

- 595 -

период (КП) - на 3 мин, длинный период (ДП) - на две мин.

При возбуждающем методе последовательно включают одноактный

ток (ОТ) на 2 мин и ритм синкопа (РС) на 3 мин. Сила тока от

5 до 20 мА. Курс лечения состоит из 6 - 12 процедур.

2.Трансректальная электростимуляция.Для преимуществен-

ного воздействия на сфинктер мочевого пузыря электроды

электроды располагают над лоном и ректально, а для преиму-

щественного воздействия на детрузор мочевого пузыря - абдо-

минально-сакрально.Посылка модулированного тока частотой 20

Гц чередуется с паузами или частотой 150 Гц по 3 с. курс ле-

чения 12 процедур.

3. Медикаментозное воздействие на периферическое звено

рефлекса мочеиспускания: эндосакральная стимуляция мочевого

пузыря стрихнином и прозерином.Для создания координированных

взаимоотношений в системе детрузор-сфинктер курс эндосак-

рального введения стрихнина с прозерином и блокад срамных

нервов осуществляется по следующей методике (С.Д.Серегина):

в крестцовыканал вводится 1.0 прозерина , 1.0 стрихнина на

4-5 мл физиологического раствора через день в количестве 7 -

10 манипуляций. Первые две инъекции эндосакрального введения

стрихнина делятся в соостношении 0.1 стрихнина, 0.1 прозери-

на 4 - 5 мл физиологического раствора с целью выявить реак-

цию больного на эндосакральное введение данных препаратов. В

случае повышенного сопротивления наружного сфинктера эндо-

сакральное введение прозерина со стрихнином целесообразно

сочетаь с блокадами срамных нервов, что дает возможность

создания координированных взаимоотношений в работе детрузора

и сфинктера мочевого пузыря.

- 596 -

4.Иглорефлексотерапия по возбуждающему методу. При за-

держке мочи вследствие атонии или гипотонии мочевого пузыря

примяняется возбуждающий метод, заключающийся в сильном ко-

ротком раздражении с длительностью осталвения иглы в тканях

от 10 мин при перваых процедурах с постепенным уменьшением

до 5 - 3 мин при последующих.При повышении тонуса детрузора

или сфинктреа использовался тормозной метод с постепенно на-

растающей интнсивностью раздражения и осталвением иглы на 25

- 50 мин. Курс лечения обычно состоит из 10 - 12 процедур. В

среднем больной должен получить 3 - 4 курса.

5. Электрофорез с прозерином, грязевые аппликации.

6. Комплекс лечебной гимнастики.

7. Методы хирургической коррекции направленные на сни-

жение интравезикального сопротивления оттоку мочи, пудендо-

ризотомия, сфинктеротомия, трансмуральная резекция шейки мо-

чевого пузыря. Весьма перспективной представляется рекн-

структивная операция на спинном мозге при нарушениях мочеис-

пускания,разработанная в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко

( А.В.Басков 1987) - создание анастомозов крестцовых кореш-

ков в норе иннервирующих мочевой пузырь с поясничными кореш-

ками расположенными выше места повреждения спинного мозга:

под микроскопом выделяются 2 -4 крестцовых корешка, после

чего они пересекаются и сближаются со спинномозговыми нерва-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48