| |||||
МЕНЮ
| Литература - Неврология (учебник)растворов в субарахноидальное пространство вызывает тяжелое осложнение в виде спинальной эпилепсии, может закончиться - 90 - смертельным исходом, из-за чего перидурография не получила широкого распространения. При подготовке к исследованию проводится проба на чувс- твительность к йодистым препаратам, далее общепринятая мето- дика подготовки к миелографии. За 20-30 минут до исследова- ния проводится премедикация: 1 мл 2% раствора промедола или 2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% раствора димедрола. После выпол- нения перидуральной анестезии новокаином в промежутке между четвертым и пятым поясничными позвонками,контраст вводится в эпидуральное пространство ( 60% верографин,гепак, уротраст, либо ампипак, омнипак, димер-Х,). Есть методика введения контраста изолировано в эпиду- ральное пространство через крестцовый канал, при этом опас- ность повреждения твердой и арахноидальной оболочек мини- мальна. Больной укладывается на рентгеновский стол лицом вниз, под область таза подкладывается валик, в результате чего та- зовый конец туловища оказывается приподнятым, а поясничный отдел позвоночника имеет наклон книзу, создаются условия для лучшего поступления контраста в переднее эпидуральное прост- ранство. Кожа в области крестца и копчика обрабатывается йодом и спиртом, указательным пальцем левой руки определяется вход в крестцовый канал, в этом месте производится послойная анас- тезия кожи, подкожной клетчатки и после прокола мембраны, закрывающей вход в крестцовый канал, игла поворачивается кончиком вверх, следуя параллельно задней стенке крестцового канала продвигается вглубь на 2-3 см, при отсутствии ликвора - 91 - при активной аспирации с целью анестезии эпидурально вводит- ся 10 мл 0,5% раствора новокаина. Игла остается на месте и через 3-5 минут через нее вводится 5 мл 60% контрастного раствора, делается контрольный рентгеновский снимок в боко- вой проекции. Убедившись по снимку, что раствор находится эпидурально, дополнительно медленно вводят еще 15 мл конт- растного раствора. Игла удаляется, в том же положении боль- ного делается боковой снимок поясничного отдела, затем боль- ной укладывается на спину и производится прямой снимок, че- рез 3-4 минуты повторно боковой снимок в положении больного на спине. При правильном соблюдении всех требований при исследова- нии, информативность методики перидурографии довольно высо- кая. 2.6. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга. Компьютерная томография - один из основных диагностичес- ких методов современной нейрохирургии - был предложен и ап- робирован в период с 1968 по 1973 годы в Англии на приборе EMI-scanner его создателем G. Hounsfield ( впоследствии удостоенным за это изобретение Нобелевской премии ) и J. Ambrose. Метод основан на регистрации разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями го- ловы: мягкими тканями, костями черепа, белым и серым вещест- вом мозга, ликворными пространствами, кровью. В настоящее - 92 - время КТ - наиболее достоверный неинвазивный метод исследо- вания, в связи с чем он нашел широкое применение в нейрохи- рургической практике. В современных томографах фирм "Siemens", "General Еlect- ric", "Toshiba", "Philips" рентгеновская трубка в режиме об- лучения перемещается вокруг продольной оси тела больного по дуге 360 градусов. Коллимированный пучок рентгеновского из- лучения, проходя через голову пациента, в различной степени поглощается тканями, затем попадает на детекторы преобразо- вателей, которые измеряют его интенсивность. Полученные зна- чения интенсивности, ослабленного после прохождения через объект изучения, поступают в процессор быстродействующей ЭВМ, где подвергаются математической обработке. ЭВМ, в соот- ветствии с выбранным алгоритмом, осуществляет построение изображения срезов на экране видиоконтрольного устройства. Такое изображение представляет собой массив коэффициентов ослабления, записанных в квадратную матрицу (256х256 или 512х512 элементов изображения). Цикл сканирования для КТ -III поколения не превышает 5-10 секунд, для IV поколения - до 1-2. Толщина среза варь- ирует от 1 до 14 мм. Разрешающая способность современных то- мографов позволяет обнаруживать локальные изменения тканей объемом менее 1 мм куб. Для измерения плотности ткани ис- пользуются условные единицы измерения EMI или Hounsfield (ед.H.). Согласно лабораторным данным за нулевой уровень принята плотность воды, плотность воздуха равна -1000 ед.H., плотность кости +1000 Н. Однако, границы этой шкалы могут быть расширены до +3000-4000 Н. Многочисленные исследования - 93 - головного мозга с помощью КТ позволили разработать систему усредненных значений коэффициентов абсорбции для различных областей нормального мозга и его патологических образований ( табл. 1 ). Различие коэффициентов абсорбции отражается в виде 15-16 полутоновых ступеней серой шкалы. На каждую такую ступень приходится около 130 значений коэффициентов ослабле- ния. Обычно КТ проводится в аксиальной проекции, при этом наи- более выгодно использовать орбитомеатальную линию в качестве базисной для построения серии срезов. Возможности вычисли- тельной техники позволяют осуществлять полипроекционные ре- конструкции в любых плоскостях, включая косые. На томограммах отчетливо видна нормальная и патологичес- кая картина желудочковой системы мозга, субарахноидальных ликворных пространств. Легко диагностируются очаговые и диф- фузные повреждения ткани мозга, оболочечные и внутримозговые гематомы, абсцессы, онкологические поражения мозга и оболо- чек, дислокации мозга при тяжелой ЧМТ и новообразованиях. КТ обладает определенными возможностями при прогнозировании ис- ходов черепно-мозговых повреждений. Магнитно-резонансная томография в течение короткого вре- мени завоевала признание у нейрорентгенологов и нейрохирур- гов и в перспективе обещает стать основным диагностическим методом при широчайшем спектре заболеваний и повреждений че- репа, позвоночника, головного и спинного мозга. Мировыми ли- дерами в производстве аппаратов для МРТ являются фирмы "Philips" (Gyroscan); "Siemens"; "Instrumentarium" и др. Физические основы метода достаточно сложны. Используется - 94 - свойство ядер водорода, входящих в состав биомолекул, воз- буждаться под действием радиочастотных импульсов в магнитном поле, причем процесс возбуждения наблюдается только при со- ответствии частоты радиоволн напряженности магнитного поля, т.е. носит резонансный характер. После возбуждения протоны переходят в стабильное состояние, излучая при этом слабые затухающие радиосигналы, регистрация и анализ которых лежат в основе метода. Изображение определяется рядом параметров сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий в тка- нях. Они выражаются физическими величинами, получившими наз- вание "время релаксации". При этом выделяют т.н. "спиновую" (Т2) и "спин-решетчатую" (Т1) релаксацию. Релаксационные времена протонов преимущественно определяют контрастность изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и концентрация ядер водорода (протонная плотность), потоки би- ологических жидкостей. Зависимость интенсивности сигнала от релаксационных вре- мен в значительной степени определяется техникой возбуждения спиновой системы протонов. Для этого используется ряд клас- сических комбинаций радиочастотных импульсов, получивших название импульсных последовательностей: "насыщение-восста- новление" (SR); "спиновое эхо" (SE); "инверсия-восстановле- ние" (IR); "двойное эхо" (DE). Сменой импульсной последова- тельности или изменением ее параметров ( времени повторения (TR) - интервала между комбинацией импульсов; времени за- держки эхо-импульса (TE); времени подачи инвертирующего им- пульса (TI) ) можно усилить или ослабить влияние T1 или T2 релаксационного времени протонов на контрастность изображе- - 95 - ния тканей. MРТ обеспечивает получение срезов в произвольно выбранных плоскостях и зонах интереса. За редким исключением МРТ явля- ется более информативной, чем КТ. При поражениях, которые являются изоплотностными по данным КТ, МРТ способствует ус- тановлению правильного диагноза. К этой группе относятся хронические травматические внутричерепные гематомы, мелкоо- чаговые нарушения мозгового кровообращения, глиоматоз, низ- кодифференцированные глиомы, очаги демиелинизации и др. С появление поверхностных катушек МРТ по праву становится основным диагностичским пособием при позвоночно-спинномозго- вых повреждениях, заменяющим миелографию. Большое значение имеет разработка специфических контрастных веществ на основе гадолиния, способствующих определять контуры очагов пораже- ния мозга на фоне его отека, точнее диагностировать некото- рые, особенно метастатические, опухоли. 2.7. Электрофизиологические методы исследования в нейрохирургии: эхоэнцефалография, электроэнцефалография. Электрофизиологические методы исследования в современ- ной нейрохирургии и нейротравматологии занимают одно из ве- дущих значений в виду того, что характеризуют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, их реактивность, адаптивные возможности. Н.Н.Бурденко неоднок- ратно подчеркивал важность "использования в нейрохирургии всех методов, могущих охарактеризовать физиологическое сос- тояние больного". - 96 - Электроэнцефалография является одним из основных мето- дов нейрофизиологического исследования у пациентов с заболе- ваниями и повреждениями нервной системы. ЭЭГ является мето- дом, позволяющим судить о наличии, локализации, динамике и , в определенной степени, о характере патологического процесса в головном мозге. Анализу подвергают зарегистрированные в уни- или бипо- лярных отведениях колебания биопотенциалов головного мозга. При этом наиболее часто используют т.н. скальповые электро- ды, установленные на (пластинчатые) или (игольчатые), вве- денные мягкие ткани головы в соответствии со специально раз- работанной схемой, получившей название - 10-20. Реже, как правило при обследовании специфической группы пациентов с резистентной к консервативной терапии эпилепсией, использу- ются отведения от коры (электрокортикография) или подкорко- вых образований (электросубкортикография). Для повышения ди- агностических возможностей метода используют функциональные нагрузки с открыванием и закрыванием глаз, звуковым или све- товым раздражением в виде непрерывного засвета или ритмичес- ких вспышек, гипервентиляцией, поворотами головы, деприва- цией сна, фармакологическими нагрузками. Анализ ЭЭГ включает оценку общего вида ЭЭГ, определение основного показателя корковой активности и правильность его пространственного распределения, выявление общемозговых из- менений ЭЭГ (свидетельствуют о преобладании патологической активности различного характера), выявление локальной пато- логической активности (в виде очага пониженной активности при внутричерепной гематоме, или пароксизмальной активности - 97 - при фокальной эпилепсии). Диагностические возможности ЭЭГ в острейшем периоде че- репно-мозговой травмы ограничены жесткими временными рамка- ми, определяющими необходимость использования наиболее инфор- мативных и показательных способов выявления органических повреждений вещества головного мозга, тем более, что резуль- таты ЭЭГ скорее имеют дополнительное диагностическое значе- ние и характеризуют страдание головного мозга в целом, осо- бенно, когда речь идет о необходимости объективизации степе- ни нарушения сознания. На стороне полушария, подверженного компрессии внутри- черепной гематомой регистрируется уплощенная кривая, нередка дельта-активность. При этом чувствительность ЭЭГ в определе- нии стороны поражения меньше, чем при внутримозговых опухо- лях. Отек вещества головного мозга характеризуется медлен- но-волновой активностью. Выраженность диффузных изменений ЭЭГ определяется степенью утраты сознания и характеризуется дезорганизацией и редукцией альфа-ритма, нарастанием мед- ленно-волновой активности, сглаживанием регионарных разли- чий, генерализованная ритмическая тета-активность (при сопо- ре и коме I-II) биоэлектрическим молчанием (при запредельной коме). Значение ЭЭГ возрастает при обследовании пациентов с отдаленными последствиями травмы черепа и головного мозга, особенно в случаях посттравматической эпилепсии. ЭЭГ отно- сится к разряду необходимых диагностических методов в комп- лексе дооперационного обследования пациентов с посттравмати- ческими и послеоперационными дефектами костей черепа и имеет - 98 - решающее значение в выявлении скрытых очагов эпилептической готовности, пароксизмальной активности, активизация которых при отсутствии профилактической терапии может привести к эпиприпадкам. ЭЭГ-картина эпилептического очага после череп- но-мозговой травмы возникает на полгода раньше клинической манифестации, что определяет ценность этого электрофизиологи- ческого метода. Современные возможности вычислительной техники позво- ляют в значительной степени оптимизировать и облегчить ней- рофизиологическую диагностку, осуществлять т.н. "картирова- ние" биоэлектрической активности мозга, в удобной форме хра- нить первичную информацию, что значительно расширяет как возможности диагностики так и показания к использованию ЭЭГ при обследовании больных с ЧМТ и ее последствиями. Эхоэнцефалография - один из ведущих неинвазивных мето- дов функциональной диагностики в нейрохирургии и, особенно, нейротравматологии. Он основан на эхолокации структур голов- ного мозга с различной степенью акустического сопротивления. Наиболее часто используется для определения положения сре- динных структур головного мозга. При этом анализируется Эхо-сигнал от эпифиза, стенок III желудочка, прозрачной пе- регородки (М-Эхо). При исследовании пострадавшего с ЧМТ бы- вает не всегда легко идентифицировать срединное эхо, поэтому важно ориентироваться на следующие признаки: - высота амплитуды М-эха колеблется от половины до пол- ной высоты начального или конечного комплекса; - как правило сигнал имеет форму узкого пика с крутым - 99 - передним и задним фронтами, без зазубрин; - "многогорбое" эхо является признаком расширения III желудочка; - важным признаком М-эха является его доминантность - преобладание по высоте над другими отраженными сигналами; - срединный эхо-сигнал обладает устойчивостью при изме- нении угла наклона датчика; - М-эхо обладает линейной протяженностью, которая ха- рактеризуется расстоянием на поверхности черепа, в пределах которого можно перемещать датчик без потери изображения сре- динного сигнала. Метод ЭхоЭГ безвреден для больного, занимает мало вре- мени, применим при любой тяжести состояния, не требует спе- циальной подготовки как пациента так и исследователя. ЭхоЭГ- рамма проста для расшифровки. Диагностическая чувствитель- ность (при черепно-мозговой травме) в отношении смещения срединных структур составляет 90%. Особое значение метод приобретает в ургентных ситуаци- ях, когда другие методы верификации смещения мозга (ангиог- рафия, компьютерная и магнитнорезонансная томография) недос- тупны. Исследование осуществляют с использованием двух датчи- ков - Эхо (маркирован "Э"); трансмиссия ("Т"). При использо- вании первого датчика получается изображение начального и конечного эхо-комплексов (отражающих костные структуры своей и противоположной стороны черепа), М-эха. При работе в ре- жиме трансмиссии и билатеральной инсонации определяется ис- тинное положение средней точки линии, соединяющей датчики. - 100 - В норме М-эхо расположено на одинаковом расстоянии от на- чального и конечного комплексов, или незначительно (< 2 мм) отклонена от срединного расположения. Большее отклонение свидетельствует об очаговом поражении мозга. Определение смещения М-эха осуществляют по формуле: ¦A - B¦ СМ= ------- , где А и В - расстояния 2 от начального комплекса до М-эха при локации справа и слева. Для локации используют три основные трассы: переднюю, среднюю и заднюю, наиболее информативные в отношении очаго- вых повреждений лобных, височно-теменных, теменно-затылочных областей мозга, соответственно. Исследование целесообразно начинать с височной области, из точки, расположенной в 2-3 см выше и на 1 см кпереди от наружного слухового прохода (средняя трасса). Затем датчик перемещают в теменно-затылоч- ную область, к верхнему краю ушной раковины (задняя трасса). Инсонацию по передней трассе осуществляют при положении дат- чика несколько выше наружного края надбровной дуги на гори- зонтальной линии, проведенной через точку срединной трассы. Наличие гематомы мягких тканей может исказить результа- ты ЭхоЭГ, поэтому в таких случаях методика исследования пре- терпевает изменение: измеряется расстояние между М-Эхо и ко- нечным комплексом (расчет смещения проводится аналогично). Это дает возможность избежать влияние наружной гематомы на результат, так как ее размеры не входят ни в одну из дистан- ций. - 101 - При сотрясении головного мозга смещения М-эха нет, или оно не выходит за пределы физиологической нормы (2 мм). При ушибах головного мозга смещение М-эхо выявляется у 85% боль- ных, как правило на вторые-третьи сутки после повреждения, что связано с нарастанием явлений отека. Если смещение обна- руживается сразу после травмы, то течение травматической бо- лезни как правило тяжелое. Очаги ушиба-размозжения мозга мо- гут иметь самостоятельное представительство на эхограмме в виде комплексов эхосигналов вслед за начальным комплексом (в 66-84%), реже перед конечным (в 38%). Наибольшее значение имеет выявление смещения при сдав- лении головного мозга внутричерепными гематомами. При этом средний уровень смещения достигает 4.5 _+ .0.3 мм (см. табл. 1). При острых травматических гематомах смещение М-эха зависит от объема гематомы, ее локализации, степени выраженности пе- рифокального отека. Максимальное смещение срединных структур имеет место в отведении, соответствующем эпицентру гематомы. Одним из симптомов внутричерепной гематомы может служить т.н. Н-эхо - дополнительный сигнал перед конечным комплексом (при исследовании с противоположной от гематомы стороны) - отражение от границы кровь - мозг. Наиболее часто этот сиг- нал встречается при острых внутримозговых и подострых оболо- чечных гематомах. К элементам "прямой" диагностики относит- ся, также расширение "мертвой" зоны начального комплекса при исследованиях со стороны гематомы. ЭхоЭГ несет определенную информацию об уровне внутриче- репного давления: пульсация М-эхо при развитии внутричереп- ной гипертензии заметно снижается и полностью исчезает при - 102 - смерти мозга. Метод одномерной ЭхоЭГ имеет значительные ограничения. Он позволяет лишь латерализовать очаг поражения в одном из полушарий без точной долевой локализации. Данные могут быть ложно-негативными при двусторонних поражениях, или локализа- ции гематом в срединной щели. Причиной ошибок диагностики при ЭхоЭС могут служить значительная асимметрия черепа, со- четание гематомы с массивными очагами ушиба и размозжения, когда среди многочисленных пилообразных комплексов невозмож- но выделить М-эхо. Тем не менее, он остается одним из основ- ных методов диагностики в неотложной нейрохирургии. . - 103 - ГЛАВА III ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 3.1. Статистические сведения. Черепно-мозговая травма относится к наиболее распрост- Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|