| |||||
МЕНЮ
| ЦНС5 - 7 сутки после ранения на фоне обратного развития отека, сопровождающегося раскрытием субарахноидальных пространств и генерализацией инфекции из поверхностных отделов раневого канала по оболочкам мозга. Фактором в наибольшей степени провоцирующим осложнения в этот период времени является ран- няя эвакуация пострадавших. Определение срока нетранспорта- бельности для раненных в голову обусловлено временем форми- рования спаек в оболочках головного мозга, составляющим 2 - 3 недели. По клиническому течению различают острые менингиты, развивающиеся в первые дни после травмы, и хронические ме- нингиты, обусловленные периодическим поступлением инфекцион- ного содержимого из гнойного очага. Типичная форма менингита проявляется клинической карти- ной складывающейся из менингеального и общемозгового синдро- мов. В свою очередь, менингеальный симптомокомплекс складыва- ется из симптомов раздражения мозговых оболочек( ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена) и на- - 294 - личия характерных "воспалительных" изменений в цереброспи- нальной жидкости. Общемозговые расстройства проявляются пси- хомоторным возбуждением или угнетением сознания, сильной головной болью, светобоязнью, тошнотой, рвотой, гиперестези- ей кожных покровов, органов чувств. Клиническая картина характеризуется острым началом, вы- сокой лихорадкой, имеющей ремиттирующий или гектический ха- рактер, тахикардией, нарастающим похуданием больного. Харак- терны поза больного - положение на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой, очаговые неврологичес- кие симптомы представлены, прежде всего, нарушением функции черепно-мозговых нервов (чаще возникает паралич глазодвига- тельных мышц) В крови имеет место выраженный нейтрофильный лейкоци- тоз, достигающий 10 - 15 тыс. в 1 мкл., сдвиг формулы влево, резкое ускорение СОЭ. Основу диагностики составляет ликворологическое иссле- дование. Важную информацию можно получить уже при внешнем осмотре ликвора. Наличие даже легкой "мути" при визуальном осмотре ликвора свидетельствует о высоком содержании формен- ных элементов, превышающем 1000 клеток в 1 мкл. По высоте плеоцитоза судят о клинической форме менинги- та. При серозном менингите в 1 мкл. ликвора содержится до 200 - 300 клеток, при серозно-гнойном их число достигает 400 - 600, при увеличении числа лейкоцитов свыше 600 в 1 мкл. менингит считается гнойным. Важное значение имеет и исследо- вание лейкоцитарной формулы плеоцитоза. Преобладание в фор- муле нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о прогрессиро- - 295 - вании процесса, возрастание же содержания лимфоцитов и эозинофилов в клеточном "пейзаже" ликвора является высокоин- формативным признаком стабилизации процесса и преобладания механизмов санации ликвора. Атипичные формы менингита характеризуются отсутствием или слабой выраженностью оболочечных симптомов на фоне тяже- лого состояния и высокого плеоцитоза. Подобная форма течения процесса (менингит без менингита) характерна для ослаблен- ных, истощенных раненых и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Нередкой и своеобразной формой менингита является ме- нингит на фоне субарахноидального кровоизлияния. Важным диф- ференциально-диагностическим критерием выраженности воспали- тельных изменений в оболочках при этом является определение соотношения эритроцитов и лейкоцитов в осадке. В норме это соотношение 1:600, 1:700, по мере нарастания инфекционных осложнений соотношение меняется в сторону его уменьшения за счет заметного нарастания числа лейкоцитов. Энцефалит (воспаление мозга). Различают ограниченные и диффузные его формы, среди них выделяют гнойные, гнойно-нек- ротические, абсцедирующие, флегмонозные, гнойно-геморраги- ческие и анаэробные формы. Началом энцефалита принято счи- тать нагноение раневого канала и прилежащих к нему участков мозга. Типичными сроками формирования этого грозного ослож- нения принято считать 3-10 сутки после ранения. На фоне при- ема антибиотиков сроки развития осложнений могут меняться, клинические проявления энцефалита в этих случаях возникают у раненых на 2 - 3 неделе после травмы. - 296 - Наиболее ранним и постоянным симптомом энцефалита явля- ется головная боль, часто сопровождающаяся тошнотой рвотой. Другим, не менее характерным клиническим признаком энцефали- та безусловно следует считать патологическую сонливость, за- торможенность больного, (сон с кашей во рту), ослабление контроля за функцией тазовых органов. Клиническая картина энцефалита характеризуется тяжелым общим состоянием больного, развитием кахексии, общим оглуше- нием мелким тремором во всех группах мышц. Появление экстра- пирамидного тремора, высокой температуры, патологической сонливости и резкой кахексии свидетельствует о поражении глубинных отделов головного мозга и неблагоприятном прогно- зе. Характерна выраженность и многообразие очаговых симпто- мов поражения мозга - парезов и параличей, нарушений зрения, речи, слуха. Большое диагностическое значение имеет исследование ликвора. Важным диагностическим критерием в ликворологи- ческой диагностике является содержание белка в спиномозговой жидкости. Степень нарастания содержания белка в ликворе пря- мо пропорциональна выраженности воспалительного процесса в веществе мозга. Выраженность плеоцитоза при этом не отражает тяжести энцефалита, а характеризует степень вовлеченности в этот процесс оболочек мозга. Обычно, на уровне небольшого увеличения числа форменных элементов в ликворе отмечается прогрессивное нарастание белка, сахара. Весьма характерны местные изменения в ране при энцефа- лите. Отсутствует или резко ослабевает пульсация мозга, на- - 297 - растает выбухание его в трепанационный дефект, возникает протрузия головного мозга. Температурная реакция и изменения крови носят традици- онный для инфекционно-воспалительных процессов характер. Абсцессы мозга. Абсцессом головного мозга принято счи- тать только гнойную полость имеющую капсулу, что принципи- ально отличает этот вид осложнений от нагноения раневого ка- нала и абсцедирующего энцефалита. Формирование отграниченной гнойной полости в веществе мозга чаще всего является следс- твием энцефалита, представляя собой один из вариантов его исхода. Основными причинами возникновения абсцессов головно- го мозга являются низкое качество хирургической обработки раны мозга, плохое дренирование, не удаленные в процессе хи- рургической обработки инородные тела. В большинстве случаев абсцессы формируются вокруг внед- рившихся в мозг костных отломков, однако, они могут образо- вываться так же за счет нагноения очагов размозжения голов- ного мозга, внутримозговых гематом. По срокам возникновения абсцессы принято делить на ран- ние и поздние. К поздним абсцессам относятся гнойники форми- рующиеся позже 3 месяцев. Ранние абсцессы в своем развитии проходят ряд последо- вательных стадий: гнойно-некротического энцефалита, формиро- вания пиогенной капсулы и манифестации абсцесса, терминаль- ную стадию. Клинические проявления ранних абсцессов головного мозга имеют много общего с картиной ограниченного гнойного энцефа- лита, поскольку представляют собой , по сути дела, динамику - 298 - одного гнойно-инфекционного процесса, его следующую стадию. Диагностика абсцессов сложна и решающую роль в ней иг- рают общемозговые симптомы и лабораторные методы исследова- ния. Характерными клиническими проявлениями могут считаться устойчивые головные боли, изменения психики. Больной стано- вится вялым, нередко засыпает с пищей во рту, на вопросы от- вечает односложно с задержкой, появляется неопрятность в постели. Частым симптомом абсцесса мозга является рвота на высоте головных болей, она возникает внезапно,"фонтаном" и не связана с приемом пищи. Очаговая неврологическая симптоматика находит выражение в параличах и парезах. Существенное значение имеют изменения в крови, носящие "воспалительный" характер, типично ускорение СОЭ до 50 - 60 мм./час, выраженный сдвиг формулы влево при небольшом нарас- тании количества лейкоцитов. Поздние абсцессы развиваются позже 3 месяцев и имеют сходную клиническую картину. Характерной особенностью позд- него абсцесса считается наличие хорошо выраженной капсулы. По клиническому течению поздние абсцессы подразделяются на быстро развивающиеся, медленно развивающиеся и бессимп- томные. Клинические проявления поздних абсцессов весьма раз- нообразны и определяются локализацией патологического очага, его размерами. Ведущими симптомами поздних абсцессов могут считаться проявления внутричерепной гипертензии с появлением офтальмологических и рентгенологических признаков патологи- ческого объемного процесса в полости черепа. Дифференциаль- ная диагностика позднего абсцесса и опухоли головного мозга - 299 - сложна. Наиболее грозным осложнением абсцесса мозга является прорыв гнойной полости в ликворные пути и особенно в желу- дочки головного мозга. Большое значение в диагностике абсцессов головного моз- га имеет краниография. Абсолютными рентгенологическими приз- наками абсцесса являются контурирование обызвествленных сте- нок абсцесса с наличием уровня жидкости или газа в нем. При проведении ЭХО-ЭС и каротидной ангиографии могут быть уста- новлены признаки внутричерепного объемного процесса, смещаю- щего срединные структуры головного мозга. Наиболее информа- тивным методом является компьютерная томография головного мозга. На основании данных КТ может быть определен оптималь- ный доступ к патологическому очагу. Вентрикулиты. Гнойные внутрижелудочковые процессы обоз- начаются термином " вентрикулит". Выделяют первичные и вто- ричные вентрикулиты. Причиной первичных вентрикулитов явля- ются проникающие черепно-мозговые ранения с повреждением же- лудочковой системы и непосредственным заненсением инфекции в желудочки головного мозга. К вторичным вентрикулитам отно- сятся: острый абсцессо-перфоративный, возникающий при проры- ве гноя из полости абсцесса в желудочек мозга; ликворный - вследствие внедрения инфекции в желудочки мозга через желу- дочковый ликворный свищ; энцефалитический - при распростра- нении инфекции из очага энцефалита на эпендиму и сосудистое сплетение желудочков мозга. Ведущими симптомами гнойного вентрикулита могут счи- таться: нарастающая нестерпимая головная боль, многократная рвота, гипертермия до 40-41 градуса, выраженный менингеаль- - 300 - ный синдром, двигательное возбуждение с клонико-тоническими судорогами, прогрессирующее угнетение сознания до комы, на- рушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Течение гнойного вентрикулита молниеносное, он является непосредс- твенной причиной смерти в 28-55% при проникающих череп- но-мозговых ранениях. Более длительное течение гнойного вентрикулита наблюдается в случаях образования наружного ликворного свищая при вскрытии пролапса мозга. В таких слу- чаях отток гноя с ликвором создает предпосылки к хроническо- му гнойному процессу. 6.2.3. Лечение внутричерепных инфекционных осложнений. Лечение менингитов и энцефалитов включает в себя, прежде всего, энергичное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Антибактериальная терапия должна начинаться сра- зу с больших доз антибиотиков с использованием всех основных путей их введения (внутривенно, с целью создания максималь- ной концентрации антибиотика в крови, внутримышечно, для обеспечения поддерживающего антибактериального эффекта). Бактериальный посев и пробу на чувствительность к анти- биотикам необходимо производить как можно скорее, до получе- ния результатов бактериологического исследования должна быть назначена "аварийная" терапия, включающая введение двух - трех антибиотиков одновременно. При тяжелых формах может быть рекомендован прием пенициллина, хлорамфеникола, сульфа- ниламидов. Высокой эффективностью характеризуется схема ле- - 301 - чения, включающая два антибиотика, одним из которых может быть ампициллин карбенициллин или кефлин, вторым - полимик- син-В или гарамицин. Антибиотики вводятся в максимальных те- рапевтических концентрациях. При получении результатов бак- териологического исследования ликвора и идентификации возбудителя может быть назначена целенаправленная терапия При использовании в качестве основного антибиотика пе- нициллина применяется натриевая соль его в дозе 30 - 50 млн. ЕД в сутки с равномерным распределением его на 6 - 8 прие- мов. В зависимомти от эффекта эта терапия продолжается в те- чение 3-5 суток с последующим переходом на поддерживающие дозы - 12-18 млн.ЕД в сутки. Пенициллин из за высокой его эпилептогенной активности не может быть использован для эн- долюмбального и интракаротидного введения. Антибиотики из групп аминогликозидов, цефалоспоринов, обладающие широким спектром действия целесообразно использо- вать в качестве второго антибиотика для внутривенного или регионального введения. Суточная доза этих препаратов при внутривенном пути введения может составлять 2-4 г . Наиболее эффективным является региональное введение ан- тибиотиков в ликворные пути или артериальную систему голов- ного мозга. Интракраниальное введение антибиотиков осуществляется путем пункции общей сонной артерии после выполнения блокады сино-каротидной зоны, либо посредством введенного в общую сонную артерию стандартного сосудистого катетера. Наиболее удобным и безопасным является проведение катетера в сонную артерию через поверхностную височную артерию (ПВА). Для этой - 302 - цели ПВА выделяется из небольшого разреза на уровне козелка уха, после пересечения сосуда и перевязки проксимального его конца в проксимальный участок сосуда вводится, соответствую- щий диаметру избранного сосуда, катетер который продвигается в проксимальном направлении до уровня биффуркации общей сон- ной артерии. Положение катетера контролируется по рентгеног- раммам, при отсутствии в стенке катетера контрастной нити последний заполняется 70% раствором верографина ( для этой цели может быть использован и любой другой йодсодержащий контраст предназначенный для интравазального введения). Доза антибиотика, вводимого в сонную артерию, составля- ет 0,1 - 0,2 г. два раза в сутки. При катетеризации ОСА осу- ществляется непрерывное введение антибиотика с помощью аппа- рата для введения лекарственных веществ, суточная доза вво- димого в артерию препарата при этом способе введения может достигать 2 г, суточное количество инфузиолнного раствора составляет 1-1,5 л. в сутки. Осеновой инфузатов является раствор Рингер-Локка или физиологический раствор с добавле- нием в него гепарина, ингибиторов белкового распада, спазмо- литиков. Эндолюмбальное введение антибиотиков предпринимается 1 - 2 раза в сутки. Препаратами выбора для этих целей являются цефалоспорины, аминогликозиды в дозе 50 - 100 мг., в той же дозе вводится канамицин или левомицетин гемисукцинат. Выве- дение 10 - 15 мл. ликвора при проведении люмбальных пункций также является важным элементом санации ликворных путей. Ускорение санации ликвора достигается проведением ликво- росорбции. - 303 - Проведение антибактериальной терапии должно сочетаться с активными дезинтоксикационными мероприятиями. С этой целью проводится инфузионная терапия в режиме умеренной гемодилю- ции и форсированного диуреза. Важнейшим элементом системы лечебных мероприятий у этой категории пострадавших является восполнение энерготрат и поддержание адекватного водного ба- ланса. Расстройства сознания, сопровождающие внутричерепные инфекционные осложнения, лишают больного возможности полно- ценного самостоятельного приема пищи и жидкости. Для прове- дения питания больного используется введение назогастрально- го зонда с введением через него питательных смесей. Учитывая большие потери жидкости за счет перспирации и резко возрас- тающий катаболизм, объем регидратации должен составлять 3-4 литра в сутки, с обеспечением калорийности зондового питания на уровне 6-8 тыс. ккал. Лечение локальных энцефалитов в ряде случаев может быть успешно осуществлено проведением консервативных лечебных ме- роприятий. При разлитых абсцедирующих формах предпринимается оперативное вмешательство, преследующее цель раскрыть ране- вой канал, обеспечить отток раневого отделяемого, удалить инородные тела, явившиеся источником развития инфекции.Вто- ричная хирургическая обработка ран головного мозга и мощная антибактериальная терапия составляют основу лечения энцефа- литов. Проведение оперативных вмешательств в острой стадии менингита следует считать противопоказанным. При распространенном гнойном процессе, флегмонозной или абсцедирующей формах энцефалита эффективным методом лечения - 304 - мозговых осложнений является открытое ведение раны мозга с использованием повязки типа Микулича. За последние годы при- менение этой повязки дополнено включением в нее сорбентов, (гелевин, дебризан) и некролитических ферментов. При развитии анаэробной инфекции в ране, в том числе неклостридиальной, рана ведется только открытым способом с орошением ее перекисью водорода, растворами антибиотиков, до формирования грануляционных тканей, ликвидации протрузии мозга. Из трех методов оперативного лечения абсцессов головно- го мозга - открытого, пункционного и тотального удаления с капсулой, неоспоримыми преимуществами обладает последний. Широкое внедрение в клиническую практику компьютерной томог- рафии обеспечило возможность использования этого метода в подавляющем большинстве случаев. При отсутствии сформировав- шейся капсулы тотальное удаление абсцесса может оказаться невозможным. В этих случаях после тщательного отграничения гнойного очага аспирируется его содержимое и энцефалитичес- кие очаги составляющие стенки абсцесса, образовавшаяся по- лость дренируется двумя перфорированными трубками диаметром 5-6мм, или мягкой (силиконовой) двухпросветной трубкой с последующим проведением промывного дренирования. Для промывания гнойной полости используется нормотони- ческий раствор хлористого натрия с включением в него антиби- отиков широкого спектра действия, не обладающих эпилептоген- ной активностью, из рассчета 0,5 г. на 500 мл. раствора, некролитические ферменты, ингибиторы белкового распада. Эффективность и продолжительность дренирования опреде- - 305 - ляется путем визуального осмотра промывной жидкости и мето- дом цитологического контроля. Для этого из осадка промывной жидкости готовятся мазки с окраской их по Романовскому - Гимзе. Показателем эффективности лечения и адекватности дре- нирования является цитологическая картина завершенного фаго- цитоза в ране. Открытый способ лечения показан при множественных абс- цессах при которых не может быть достигнуто как их радикаль- ное удаление, так и эффективное дренирование. При определе- нии сроков вмешательства следует руководствоваться тем поло- жением, что проведение операций в острой стадии менингита крайне опасно. Воспаление оболочек быстро распространяется на вещество мозга и систему желудочков, ухудшая состояние больного и вызывая жизненно опасные осложнения. Поэтому сле- дует всячески стремиться к тому чтобы вначале купировать ме- нингит, а затем предпринимать оперативное вмешательство. Одним из эффективных способов санации ликвора при тяже- лых формах гнойных осложнений, сопровождающихся заполнением гнойным ликвором желудочков головного мозга является прове- дение ликворосорбции. С этой целью в правый боковой желудо- чек головного мозга вводится силиконовый катетер диаметром 2 мм. через который осуществляется забор ликвора. После очист- Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|