| |||||
МЕНЮ
| ЦНСангиографии. Совершенствование метода транскраниальной допплерографии, неинвазивного, обладающего огромной разрешающей способностью безопасного для пациента имеет большое будущее а клинике. 2.5. Методы исследования ликворных пространств головного и спинного мозга. Прошло 75 лет, с тех пор как американский нейрохирург Денди (1918) и независимо от него Бингель (1920) предложили вводить воздух в ликворные пути для последующей рентгеногра- фии. Этот метод получил широкое распространение и способс- твовал дальнейшему совершенствованию неврологической диаг- ностики ряда заболеваний головного мозга. Метод совершенс- твовался, определены показания и противопоказания к его про- ведению. К настоящему времени в качестве контрастного ве- щества, кроме воздуха, используется кислород, закись азота. Эти газы вводятся в ликворные пути тремя методами: а) пунк- цией конечной цистерны в поясничной области, б) пункцией большой затылочной цистерны (субокципитальый путь), в) не- посредственно в желудочки головного мозга путем прокола бо- кового желудочка через фрезевое отверстие. Предпринимая для исследования какую-либо методику, нужно уяснить целевую ус- тановку и знать, что может дать тот или иной метод. При вве- дении газа в ликворные пути через поясничный прокол заполня- ются желудочки мозга и подпаутинное пространство, это запол- - 78 - нение зависит от положения головы. При наклоне кпереди за- полняются преимущественно желудочки мозга, при наклоне голо- вы кзади заполняется подпаутинное пространство головного мозга. При введении газа субокципитальным путем заполняются пре- имущественно желудочки мозга, подпаутинное пространство за- полняется редко. При введении газа в желудочки подпаутинное пространство газом не заполняется. Основным фактором при ре- шении вопроса о показаниях к применению метода введения газа является характер заболевания, состояние больного, возраст, сопутствующие заболевания. Противопоказанием к пневмоэнцефалографии являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызываю- щие окклюзию ликворных пространств и гипертензионно-дислока- ционные явления, а также последствия воспалительных процес- сов в этих областях. Основная опасность - острое развитие дислокации ствола головного мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии, после поясничного прокола и выведения ликвора. Образно говоря, убирается "подпорка" из ликвора, находящаяся ниже места окк- люзии, и вследствие высокого внутричерепного давления проис- ходит дислокация ствола головного мозга. При наличии проти- вопоказаний к пневмоэнцефалографии, проводится диагностичес- кая операция вентрикулография. Рентгеновское изображение ликворных пространств, заполненных каким-либо газом, принято называть негативной энцефалографией, а заполнение ликворных пространств рентгеноконтрастными водорастворимыми препарата- ми (амипак, омнипак, конрей) именуется позитивной энцефалог- - 79 - рафией ( по рентгеновской плотности контраста ). ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Подготовка больного: накануне исследования, вечером, де- лается очистительная клизма, ванна. На ночь, внутрь, фено- барбитал 0,1, за 30 минут до исследования - инъекция 2 мл 50% анальгина и 1-2 мл 1% димедрола, либо другой анальгетик и антигистаминный препарат. В рентгеновском кабинете, в положении на боку, делается люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление, для анализа берется в чистую сухую пробирку 3-5 мл ликвора и еще в градуированную мензурку или пробирку выводится 20-25-30 мл ликвора (количество зависит от формы заболевания мозга, оболочек и состояния больного). После этого больной переводится в сидячее положение на рентгеновском столе, при этом ноги опираются в подставляемый стул или специальную подставку, помощник исследующего становится перед больным и следит за его состоянием во время исследования, проводит наклоны головы во время введения газа, готовый в любую се- кунду помочь больному занять горизонтальное положение в слу- чае возникновения обморочного состояния или эпилептического припадка и прочих реакций на исследование. 20-граммовым шприцом ( с набранным в него кислородом или воздухом ) мед- ленно вводится газ в субарахноидальное пространство, при этом больной ощущает покалывание и небольшую болезненность в грудном отделе позвоночника, затем в затылочной области и, наконец, в лобной и лобнотеменной областях, что свидетельст- - 80 - вует о попадании газа в ликворные пространства головного мозга. Для равномерного заполнения газом ликворных прост- ранств ассистент наклоняет голову больного кпереди (газ больше направляется в желудочки), кзади (газ больше заполня- ет ликворные пространства основания мозга) и в стороны (рав- номерно заполняются правые и левые части ликворной системы). При введении газа часть ликвора вытекает через иглу в шприц и это уменьшает резкий перепад ликворного давления. Кроме того при травматических и воспалительных процессах последние порции ликвора целесообразно отправить для лабороторного исследования. Обычно вводится от 50 до 80 см куб. газа и его количество колеблется в зависимости от емкости ликворных пространств при различной патологии. При опухолях головного мозга не рекомендуется выведение большого количества ликво- ра, а также введение большого количества газа, чтобы избе- жать тяжелых осложнений. После введения газа производятся рентгеновские снимки, вначале в типичных проекциях (переднезаднее, заднепереднее, и два боковых), а затем могут выполняться дополнительные эн- цефалограммы. Нужно помнить, что газ занимает верхнее поло- жение в ликворных путях, отсюда и следует делать соответс- твующие укладки головы на пнвмоэнцефалограммах будет отчет- ливо видна картина ликворных пространств, где газ располага- ется над жидкостью. При патологии могут быть "дефекты напол- нения", кистозное расширение, отсутствие газа, дислокация желудочков и изменение и деформация контуров желудочков моз- га и другие признаки. После исследования у больных в течение 2-3 дней отмечает- - 81 - ся умеренная головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов, могут быть менингиальные симптомы. Поэтому в тече- ние 2-3 дней назначается постельный режим, симптоматические средства, а при опухолях мозга проводится предоперационная подготовка. Кроме диагностического, при арахноидитах конвек- ситальной поверхности, пневмоэнцефалография имеет и лечебное значение. Наоборот, при функциональных заболеваниях нервной системы, после исследования возрастает количество жалоб, а интенсивность головной боли усиливается, при этом претензии больных увязываются именно с перенесенной процедурой. В свя- зи с этим не рекомендуется производить пневмоэнцефалографию при функциональном заболевании нервной системы. В настоящее время пневмоэнцефалография значительно вытесняется компь- ютерной томографией головного мозга. ПНЕВМОБУЛЬБОГРАФИЯ Метод применяется при исследовании ликворных пространств задней черепной ямки ( большая затылочная цистерна, боковые цистерны моста, 4-й желудочек, сильвиев водопровод ), где патологический процесс обычно сопровождается окклюзией лик- ворных пространств и, следовательно, гипертензионным синдро- мом. Опасность вклинения ствола в большое затылочное отверс- тие требует соблюдения строгих методических указаний. Подго- товка к исследованию идентична с ПЭГ. Люмбальная пункция проводится в положении больного на бо- ку с опущенным головным концом рентгеновского стола. Ликвор- ное давление не измеряется, ликвор не выводится! Сразу к - 82 - пункционной игле присоединяется 20-граммовый шприц и медлен- но вводится 18-20 см куб. кислорода или воздуха, который за- полняет конечную цистерну. В момент введения газа допустимо собирание в шприц 1-2 мл вытекающего свободно ликвора, кото- рый направляется на исследование. Затем, не отсоединяя шпри- ца, игла удаляется. Больного поворачивают лицом вниз, подбо- родок прижимается к груди. В таком положении медленно подни- мается головной конец стола и газ по субарахноидальному пространству спинного мозга поднимается вверх, достигая большой затылочной цистерны. В этот момент больной отмечает появление боли в затылке, а при отсутствии окклюзии, иногда ощущает боль в лобной области. В таком положении стола про- изводится боковая и прямая рентгенограммыя, когда кассета подкладывается под голову с центром у переносья, а рентге- новская трубка направляется сзади, снизувверх, с центрацией луча по линии затылочное отверстие - переносье. На пневмо- бульбограммах видны изображения ликворных пространств задней черепной ямки. В боковой проекции на газ, находящийся в 4-м желудочке, наслаивается газ, содержащийся в ячейках сосце- видных отростков. Для устранения последнего эффекта с пнев- мобульбограммы предложена методика аутопневмобульбографии, которая заключается в том, что в момент включения высокого напряжения на трубку рентгенаппарата, больной делает покачи- вание головой из стороны в сторону, экспозиция снимка удли- няется до 1 секунды. При этом приеме резкость изображения сосцевидных отростков не получается и четче контурируется газ, заполняющий 4-й желудочек и сильвиев водопровод, кото- рые в момент движения головой остаются в пределах средней - 83 - линии и их резкость остается нормальной. При полной окклюзии ликворных пространств на уровне зад- ней черепной ямки газ не проникает в полость III и боковых желудочков и при удовлетворительном состоянии больного, для убедительности, рентгенограмму можно выполнить в положении сидя. Пневмобульбография чаще выполняется в день, или нака- нуне операции, если патология связана с выраженным гипертен- зионным синдромом, вызванным окклюзией. ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ Этот метод применяется для распознавания состояния желу- дочковой системы и ликворных путей при объемных процессах головного мозга, гидроцефалии различной этиологии и других заболеваниях, когда пневмоэнцефалография противопоказана. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, с выраженными ги- пертензионными явлениями и стволовыми симптомами вентрику- лография также противопоказана. Однако, вентрикулопункция и выведение ликвора из желудочков мозга в таких случаях явля- ется неотложным лечебным мероприятием. Вентрикулография является диагностической операцией и подготовка больного проводится в соответствии с этим обстоя- тельством, памятуя о том, что после уточнения диагноза при вентрикулографии, обычно выполняется основная операция. Отк- ладывание операции и выведение больных из тяжелого состояния достигается установлением длительного дренажа бокового желу- дочка до трех и более суток. Пункция желудочков мозга прово- дится канюлей или хлорвиниловой трубочкой диаметром 2 мм с - 84 - мандреном после наложения фрезевого отверстия и прокола твердой мозговой оболочки для проведения канюли. Для пункции переднего рога бокового желудочка фрезевое отверстие накладывается в точке Кохера, которая расположена кпереди от венечного шва на два сантиметра и в сторону от сагиттального шва на два сантиметра. Канюля направляется из этой точки строго параллельно срединной плоскости на проек- цию биаурикулярной линии, в момент пункции показываемую ас- систентом. Пункция заднего рога бокового желудочка производится из точки Денди, располагающейся на 4 сантиметра выше большого затылочного бугра и на 3 сантиметра латерально от средней линии. Направление канюли из точки пункции на наружный верх- ний край орбиты на стороне пункции. Глубина погружения каню- ли при пункции переднего и заднего рога обычно составляет от 3 до 5 сантиметров, при появлении ликвора удаляется мандрен, а хлорвиниловая трубочка продвигается в полость желудочка еще на 1-2 сантиметра. Пункция височного рога бокового желудочка проводится из точки Кина, располагающейся на 3 сантиметра вверх и на 3 сантиметра кзади от наружного слухового прохода. Канюля про- водится строго перпендикулярно из точки пункции на глубину 3см. После пункции бокового желудочка медленно выпускается ликвор, в количестве зависящем от состояния и размеров желу- дочков, обязательно направляется для лабораторного исследо- вания. В желудочек вводится шприцом воздух или кислород, а ликвор периодически выводится, уступая место вводимому газу. - 85 - Голове придается такое положение, чтобы введенный газ не смог обратно выходить через канюлю или хлорвиниловую трубоч- ку ( они должны занимать положение ниже уровня газа ), при этом газ из бокового желудочка через монроево отверстие по- падает в III желудочек, а оттуда по сильвиеву водопроводу в IV желудочек. Для вентрикулографии при опухолях мозга доста- точно 40-50 см куб. газа, а при гидроцефалии иногда вводят 60-80 см куб. Рентгенограммы делаются в типичных проекциях и в зависимости от целей могут и должны делаться в атипичных проекциях. После проведения исследования желательно часть газа удалить из желудочка, что достигается приданием голове такого положения, когда конец канюли или трубочки распола- гется над ликвором в газовом объеме и устремляющийся вверх газ будет выходить наружу в виде пузырьков в ликворе. Рентгенологическое изображение пневмовентрикулограммы но- сит негативный характер. В настоящее время для вентрикулог- рафии используются водорастворимые контрастные вещества, амипак и омнипак,и изображение ликворных пространств на пленке носит позитивный характер. Омнипак выпускается в готовом растворе с содержанием пре- парата в дозе 180, 240, 360 мг в 1 миллилитре. Амипак выпус- кается в порошкообразном виде во флаконе в дозе 3,75 и 6,25. Раствор готовится непосредственно перед введением в ликвор- ную систему путем вливания в ампулу дистиллированной воды, находящейся в другом флаконе и непродолжительного встряхива- ния флакона до полного растворения порошка. Количество мил- лилитров раствора омнипака для вентрикулографии зависит от концентрации и указано в инструкции, а амипака требуется - 86 - 6,25, растворенного в 12-15 миллилитрах воды. Следовательно, выводить ликвор из желудочков требуется в количестве, адек- ватном вводимому контрасту. ПНЕВМОЦИСТЕРНОГРАФИЯ Метод пневмоцистернография применяется при исследовании ликворных пространств основания головного мозга и в частнос- ти хиазмальноселлярной области при опухолях этой локализации и при оптохиазмальном арахноидите. Классическая ПЦГ по- Бе- лони применяется редко. В клинике нейрохирургии ВМедА разра- ботана модифицирванная методика, заключающаяся в следующем: в положении лежа делается люмбальная пункция, измеряется ис- ходное ликворное давление, берется для анализа 3-5 мл ликво- ра. Затем больной переводится в положение сидя , боком, к стойке для рентгеновских кассет, чтобы выполнять боковые рентгенограммы черепа. Голова больного запрокидывается кзади и в такой позе субарахноидально медленно вводится 12-15 см куб. кислорода и к концу введения газа производится 1-й рентгеновский снимок. ( В норме газ на 5-й секунде заполняет межножковую и хиазмальную цистерны ). Сохраняется запрокину- тое положение головы и дополнительно вводится еще 8 см куб. газа и вновь делается боковой рентгенснимок сразу после вве- дения газа, а затем выполняются снимки в прямой проекции. Для суждения о состоянии III желудочка, ПЦГ заканчивается - 87 - выполнением ПЭГ. Голове придается наклон кпереди и в таком положении дополнительно вводится 20-30 см куб. газа. Выпол- няются краниограммы в типичных проекциях для пневмоэнцефа- лограммы. В зависимости от целей исследования могут приме- няться и дополнительные снимки в атипичных проекциях, напри- мер боковой снимок при горизонтальном положении головы, ли- цом вверх, а затем вниз (передний и задний отдел III желу- дочка). ПНЕВМОМИЕЛОГРАФИЯ Методика искусственного контрастирования спинального су- барахноидального пространства - "воздушная миелография" была предложена в 1919 году Денди и применена в клинике. В после- дующем методика совершенствовалась и сейчас выглядит следую- щим образом. Накануне исследования делается очистительная клизма, об- щегигиеническая ванна. Натощак, за 30 минут до исследования, внутримышечно вводится анальгетик и антигистаминный препарат в обычной дозировке. В положении лежа на боку выполняется люмбальная пункция, измеряется исходное ликворное давление и проводятся ликвородинамические пробы Пуссепа, Квекенштедта, Стуккея, в пробирку берется 3-5 миллилитров ликвора. Опуска- ется головной конец рентгеновского стола и субарахноидально вводится 50-60 см куб. кислорода или воздуха, большая часть которого будет находиться в конечной цистерне. В зависимости от цели исследования и уровня субарахноидального пространс- тва, подлежащего исследованию, газ перемещается при измене- - 88 - нии угла наклона рентгеновского стола, который будет нахо- диться в верхней точке субарахноидального пространства по отношению к горизонтальной линии субарахноидальному прост- ранству (передняя, задняя, боковые камеры ) и изменяется по- ложение больного (на спине, животе, на боку, для шейно-груд- ного отдела в косых проекциях). На участках предполагаемой паталогии и возможной деформации субарахноидального прост- ранства делается "прицельный" рентгеновский снимок. После исследования больные в течение суток лежат в посте- ли без подушки, с несколько опущенным головным концом крова- ти, чтобы газ не проник в полость черепа и не был причиной головной боли. ПОЗИТИВНАЯ МИЕЛОГРАФИЯ В 1922 году Сикар и Форестье предложили для контрасти- рования субарахноидального пространства препарат липиодол, представляющий собой 8 или 40 % йодированное маковое масло, обладающее положительной контрастностью, отсюда методика на- зывается позитивная миелография. В последующем стали применять и другие йодсодержащие пре- параты, такие как абродил, майодил, этил-йодфенилундецилаты, которые имеют сейчас историческое значение. В настоящее вре- мя для позитивной миелографии применяются водорастворимые контрастные препараты, которые имеют больший удельный вес нежели ликвор, поэтому изменяя наклон рентгеновского стола можно переместить их краниально при введении в конечную цис- терну и наклоне головного конца стола, что будет называться - 89 - восходящей миелографией. При введении препарата в большую затылочную цистерну и подъеме головного конца стола, конт- раст будет опускаться вниз, что именуется нисходящей миелог- рафией. Эти приемы позволяют уточнить нижнюю или верхнюю границу паталогического процесса в субарахноидальном прост- ранстве спинного мозга. Количество амипака и омнипака, вводимого субарахноидаль- но, зависит от уровня исследования, восходящего или нисходя- щего способа контрастирования. Контрастирование субарахноидального пространства после введения препарата продолжается около 40-50 минут, поэтому для качественных миелограмм рентгеновские снимки нужно сде- лать в этот отрезок времени. Осложнения после исследования возникают редко и выражаются в умеренной головной боли. ПЕРИДУРОГРАФИЯ Перидуральная миелография была предложена в 1941 году Кнутссоном и заключается в искусственном контрастировании эпидурального пространства поясничного отдела. Методика была предложена для диагностики грыж межпозвонковых дисков. В ка- честве контрастных препаратов используются водорастворимые йодсодержащие препараты, применяющиеся для контрастирования сосудистой системы: артериографии, венографии, урографии и др. (гипак, кардиотраст, верографин, урографин, диодон и другие аналогичные препараты). Случайное попадание этих Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|