ЦНС

сонной артерии может быть неравномерным. В одном из наблюде-

ний диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии

- 471 -

был меньше, чем диаметр афферентных сосудов АВМ. Нередко при

больших АВМ отмечалось петлеобразование внутренней сонной

артерии на шее.

Дренирование АВМ происходит не только по мозговым венам,

существующим в норме, но и по дополнительным. Чаще эти вены

отмечаются при поверхностном типе дренирования АВМ. Харак-

терным является необычность их расположения и участие в дре-

нировании только самой мальформации. На серийной ангиограмме

эти вены заполняются в артериальной фазе, а в венозной - они

уже не прослеживаются.

Чаще дренирование АВМ осуществляется в поверхностные

вены, а затем в один из венозных синусов (верхний сагитталь-

ный - поперечный и сигмовидный, кавернозный и верхний каме-

нистый).

Дренирование АВМ только в глубокие вены (в базальную

или внутреннюю), а затем в большую вену мозга и прямой синус

наблюдается значительно реже. При этом галенова вена может

быть значительно расширена. Нередко при больших АВМ выявля-

ется смешанный тип дренирования по поверхностным и глубоким

венам. В некоторых случаях отмечается расширение не только

дренирующих вен, но и венозных синусов. Некоторые АВМ сред-

ней линии и парасагиттальной локализации дренируются венами

обоих полушарий головного мозга. Нарастающее нарушение ве-

нозного оттока постепенно приводит к вовлечению в дренажную

систему и экстракраниальных венозных путей.

Нарушения мозгового кровообращения при АВМ обусловлены

отсутствием в ней капиллярной сети, оказывающей основное

сопротивление кровотоку, и наличием прямого артерио-венозно-

- 472 -

го шунтирования, нередко через очень широкие или многочис-

ленные патологические сосуды мальформации. Поэтому основной

поток крови при АВМ устремляется по пути наименьшего сопро-

тивления через широкие сосуды в венозную систему мозга, и

чем больше размеры АВМ, тем выраженнее присасывающее ее воз-

действие на мозговой кровоток, и, следовательно, тем больше

крови расходуется не на кровоснабжение мозга, а на заполне-

ние мальформации, сосуды которой, как известно, не принимают

участия в питании мозгового вещества. Это дало основание

Krayenbuhl (1967) назвать их "паразитами" мозга.

Таким образом, образуются две относительно обособленные

силы кровотока: через АВМ и нормальные мозговые сосуды. Эти

две системы находятся в динамическом равновесии. Без хирур-

гического лечения это равновесие постепенно смещается в сто-

рону мальформации , и все больше и больше крови начинает

циркулировать рез ее сосуды. Одновременно нарастают ишеми-

ческие явления в мозгу.

Время кровообращения в небольших и средних по размеру

АВМ по сравнению с нормальными мозговыми сосудами ускорено а

1-З с. Контрастирование этих АВМ обычно начинается через

1-1.5 с после начала введения контрастного вещества и закан-

чивается через 4-Б с, что соответствует концу капиллярной

фазы при нормальном кровотоке. Время кровообращения в анев-

ризме составляет З-3.5 с. В некоторых случаях оно еще более

ускорено. Иногда уже в начале артериальной фазы, через 1 с

после начала едения контрастного вещества, отмечалось конт-

растирование дренирующих вен. Время кровообращения в анев-

ризме в значительной степени может увеличиться при небольшом

- 473 -

диаметре ее сосудов.

Ускорение кровотока по мере увеличения размеров АВМ идет

не прямо пропорционально: при больших АВМ, размеры которых

свыше 100 см 53 0, время кровотока не только ие уменьшается, а,

наоборот, начинает увеличиваться. В. И. Лерман (1964) объяс-

няет это обстоятельство так называемым относительным артери-

альным стенозом, возникающим при резком расширении и изви-

тости эфферентных сосудов, кровоток по которым в силу гидро-

динамических законов замедляется.

Линейная скорость кровотока в сосудах мальформаций и

мозга прямо пропорциональна их диаметру. По мере расширения

афферентных сосудов АВМ линейная скорость в них увеличивает-

ся. После удаления АВМ наблюдается уменьшение диаметра арте-

рий, участвовавших в ее питании, и расширение нормальных

мозговых сосудов. Увеличение диаметра афферентных артерий и

всей сосудистой системы, питающей АВМ, обусловлено значи-

тельным повышением внутричерепного обьемного кровотока,кото-

рый,по данным Тonnis (1961), увеличивается в 2-3 раза.

Определение линейной скорости кровотока в сосудистой

системе, питающей АВМ, и в артериях, непосредственно несущих

кровь к аневризме, позволяет определить основное направление

его, что играет важную роль при эмболизации. Ангиографичес-

кое исследование показывает, что при АВМ отмечается неравно-

мерное контрастирование не только афферентных артерий, но и

сосудов самой мальформации. Следовательно, линейная скорость

и время кровотока в различных частях АВМ неодинаковы.

В связи с гемодинамическими нарушениями при АВМ мозго-

вые сосуды исследуемого полушария или не заполняются, или

- 474 -

контрастируются недостаточно четко. Однако при тотальной ан-

гиографии В. Н. Корниенко (1967) ни в одном случае не отме-

тил плохого заполнения мозговых сосудов у больных с АВМ, что

может быть объяснено их контрастированием за счет коллате-

рального кровообращения через виллизиев круг. В наших наблю-

дениях при тотальной ангиографии у больных с АВМ также не

было выявлено недостаточного заполнения нормальных мозговых

сосудов.

При небольших АВМ "точка динамического равновесия"

(М.Б.Конылов и Н. С. Плевако, 1960) сосудистых систем голов-

ного мозга не смещена. Кровоснабжение мальформации происхо-

дит только по прямому пути. Исключением являются те варианты

строения сосудов мозга, когда обе передние мозговые артерии

заполняются с одной стороны. При увеличении размеров и при-

сасывающего действия АВМ значительно возрастает приток крови

из сосудов, снабжающих пораженное полушарие, и зоны подвиж-

ного равновесия начинают смещаться в их направлении. При

этом могут быть выявлены два основных варианта. В первом из

них кровоснабжение АВМ происходит из одноименной сосудистой

системы а мозговых сосудов - за счет других сосудистых сис-

тем, во втором - и мозговые сосуды, и часть мальофрмации пи-

таются за счет коллатералей. Прямого же притока крови хвата-

ет лишь на частичное обеспечение АВМ. При повторных ангиог-

рафических исследованиях больных с АВМ можно было наблюдать

постепенное смещение зоны динамического равновесия в сторону

АВМ. При больших АВМ постепенно подключается приток крови по

новым коллатеральным путям. Поэтому даже, казалось бы, пол-

ное выключение из кровообращения АВМ путем клипирования ос-

- 475 -

новных афферентных артерий не приводит к успеху.

При сдавлении сонной артерии на стороне расположения АВМ

увеличивается приток крови по коллатералям. Это может быть

использовано при эмболизации, проводимой через противополож-

ную внутреннюю сонную артерию.

Эмболизация АВМ, получающих кровь из передней и средней

мозговых артерий, сопровождается перераспределением притока

крови к различным частям мальформации. По мере эмболизации

сосудов, питаемых средней мозговой артерией, все больше и

больше крови поступает в ту часть АВМ, которая снабжается из

передней мозговой артерии. На определенном этапе эмболизации

происходит изменение направления основного тока крови, и эм-

болы начинают поступать в АВМ системы передней мозговой ар-

терии. Ангиографические наблюдения во время эмболизации по-

казывают, что не все афферентные артерии и сосуды самой

мальформации контрастируются при обычной ангиографии. Иногда

по мере эмболизации одних сосудов появляются другие, ранее

не заполнявшиеся.

Контрольные исследования сосудов после тотального уда-

ления АВМ показывают быструю нормализацию мозгового кровооб-

ращения. Ранее резко расширенные афферентные сосуды аневриз-

мы через 2-3 недели после операции суживаются, мозговые же

сосуды расширяются до обычного диаметра. Нормализуется время

мозгового кровообращения, объемный интракраниальный кровоток

и его линейная скорость.

Таким образом, значение данных ангиографии при выборе

метода хирургического вмешательства, оперативного подхода и

хирургической тактики при АВМ трудно переоценить. Эти данные

- 476 -

позволяют обосновать необходимость тотального удаления маль-

формаций, целесообразность таких паллиативных вмешательств,

как выключение афферентных артерий путем их клипирования или

эмболизации. Ангиография имеет решающее значение в разработ-

ке новых методов лечения АВМ.

В настоящее время из нехирургических способов лечения

приемлемы протонное облучение небольших АВМ и весьма доро-

гостоящая методика многопольного стереотаксического облуче-

ния мальформаций (так называемый гамма-нож), приводящие к

постепенной облитерации клубка и выздоровлению больных. Од-

нако, хирургическое вмешательство продолжает остАВМться наи-

более радикальным и эффективным методом лечения этой катего-

рии больных.

Первыми предприняли попытку прямого вмешательства на

АВМ Cushing и Baily (1928), но при этом они столкнулись со

столь интенсивным кровотечением, что вынуждены были отсту-

пить. В результате был сформулирован вывод, что "сама мысль

удалить эти сосудистые образования подобна безумию". Dandy

(1928), хотя и не поддался такому пессимизму, вынужден был

заявить, что его позиция в отношении АВМ стала более консер-

вативной.

Только в 1948 году Olivecrona и Riives подведя итоги

развитию хирургии АВМ за 20 предыдущих лет, пришли к выводу

о необходимости значительного расширения показаний к тоталь-

ному удалению этих образований.

+Анатомические и ангиографические данные о строении и

кровоснабжении АВМ, а также о мозговом и коллатеральном кро-

вотоке . показали, что радикальное излечение возможно лишь

- 477 -

при тотальном удалении всего клубка патологических сосудов.

Клипирование или перевязка даже значительного числа аффе-

рентных сосудов не приводит к выключению АВМ из кровообраще-

ния, так как в ближайшее время после такой операции раскры-

ваются многочисленные коллатерали, и кровоснабжение АВМ час-

тично восстанавливается. В связи с этим же перевязка сонных

артерий на шее по поводу АВМ является не только бесполезной,

но и вредной операцией, так как, непосредственно не уменьшая

притока крови к мальформации, она значительно ухудшает моз-

говое кровообращение, и без того резко нарушенное. Радикаль-

ное удаление АВМ, если оно выполняется в пределах измененных

участков мозга, не сопровождается появлением дополнительных

неврологических нарушений, даже при локализации мальформации

в функционально важных зонах, так как ее сосуды не принимают

участия в кровоснабжении мозгового вещества.

Тотальное удаление АВМ в настоящее время в связи с

прогрессом современной анестезиологии не представляет непре-

одолимых технических трудностей, как это было раньше. Однако

тотальное удаление АВМ должно проводиться по строгим показа-

ниям, основанным на сопоставлении опасности клинических про-

явлений заболевания с анатомической доступностью и физиоло-

гической дозволенностью оперативного вмешательства.

Решение вопроса о показаниях к тотальному удалению АВМ

связано с прогнозом заболевания, в отношении которого в нас-

тоящес время нет единства взглядов. Однако, учитывая литера-

турные данные и собственные наблюдения, следует прийти к вы-

воду, что тотальное удаление АВМ необходимо проводить во

всех случаях, когда это возможно, так как жизнь больного,

- 478 -

его интсллект и работоспособность находятся в опасности в

связи с последующим неблагоприятным течением заболевания.

Если радикальное вмешательство на АВМ оказывается противопо-

казанным, то часгичное выключение АВМ из кровообращения мо-

жет дать эффект, когда при этом перекрываются основные пита-

ющие мальформацию артерии. Контрольное ангиографическое исс-

ледование после клипирования или эмболизации основных аффе-

рентных сосудов АВМ показало, что ни в одном случае размеры

мальформации и степень нарушения мозгового кровообращения не

вернулись к исходным.

С целью выключения АВМ из кровообращения, может быть

использована эмболизация афферентных сосудов или, если к

этому имеются противопоказания, внутричерепное их клипирова-

ние. При больших АВМ, получающих питание из двух или трех

мозговых сосудов, может быть применено сочетание этих мето-

дов.

Как правило, наиболее успешно удается эмболизировать

расширенные сосуды АВМ, исходящие из средней мозговой арте-

рии, которые обычно труднодоступны для прямого вмешательст-

ва. К эмболизации же АВМ системы передней мозговой артерии

часто возникают противопоказания, но этот сосуд может быть

сравнительно легко клипирован. В последнее время появились

сообщения об успешном тромбировании небольших АВМ, располо-

женных в глубинных отделах мозга, с помощью замораживания

(Wаlder, 1971).

Таким образом на современном этапе развития хирургии АВМ

применяются следующие методы оперативного лечения:

I. Внутричерепные: тотальное удаление, субтотальное уда-

- 479 -

ление, клипирование афферентных артерий, в том числе стерео-

таксическая (Э.И. Кандель 1985 ) и балонизация.

II. Внечерепные: эмболизация, балонизация.

II. Комбинированные: эмболизация с последующим тотальным

удалением, эмболизация с последующим клипированием оставших-

ся афферентных артерий.

Субтотальное или частичное удаление АВМ не является са-

моцелью. К ним следует прибегать в тех случаях, когда при

попытке тотального удаления АВМ возникают осложнения, опас-

ные для жизни больного, или чреватые грубыми изменениями в

функционально важных зонах мозга.

До последнего времени существовало мнение, что тотальное

удаление АВМ должно начинаться с клипирования афферентных

сосудов (Nоrlen, 1957; Оlivесrоnа, Lаdеnhеim, 1957; Кrауеn-

buhl, 1957; Frugоni, 1960; Э. И. Злотник, 1960, 1967; Б. Г.

Егоров с соавт., 1967). Это приводит к спадению сосудов

мальформации, благодаря чему удаление ее значительно облег-

чается. Однако нередко питающие аневризму артерии находятся

в глубине мозга и труднодоступны для вмешательства без пред-

варительного выделения самой аневризмы. В связи с этим неко-

торые нейрохирурги стали начинать выделение АВМ с клипирова-

ния и перевязки дренирующих вен на фоне управляемой гипотен-

зии, позволяющей в большинстве случаев предупредить перена-

полнение АВМ кровью и ее разрыв (Фам за Чеу с соавт., 1962;

Ю. М. Филатов,1968).

Оба метода выделения аневризмы имеют право на существова-

ние. Их применение зависит от локализации мальформации, осо-

бенностей ее кровоснабжения и дренирования.

- 480 -

Основная опасность при тотальном удалении АВМ - сильное

кровотечение из ее артеризированных тонкостенных и легкора-

нимых патологических сосудов. Управляемая гипотензия с уме-

ренной гипотермией или без нее позволяет избежать значитель-

ной кровопотери.

Другим мероприятием, играющим важную роль в борьбе с кро-

вопотерей, является своевременное переливание крови и крове-

заменяющих жидкостей путем внутривенного и внутриартериаль-

ного введения. Иногда при удалении больших АВМ необходимо

перелить до 1500,0-2000,О мл крови.

Обеспечение хорошего доступа к АВМ, располагающей в глу-

бине мозга или на его основании, достигается применением

мощных дегидратирующих препаратов (маннитол).

В остром периоде внутричерепного кровоизлияния из АВМ

оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда име-

ется внутримозговая гематома. При этом удаление самой анев-

ризмы проводится лишь при том условии, что ее размеры срав-

нительно невелики, и она находится в полости гематомы.

В настоящее время известны два основных способа удале-

ния АВМ. При первом из них выделение мальформации начинается

с клипирования афферентных артерий, в результате чего расши-

ренные патологические сосуды спадаются, пульсация их прекра-

щается. Выделение и удаление АВМ после этого не сопровожда-

ется значительным кровотечением. При втором способе вначале

клипируются или перевязываются дренирующие вены. Опасность

разрыва патологически истонченных сосудов уменьшается в ус-

ловиях управляемой гипотонии.

При I способе удаления АВМ поиски афферентных артерий

- 481 -

осуществляются на основе ангиографических данных. В тех слу-

чаях, когда они подходят к мальформации в глубине мозга, мы

рекомендуем для их обнаружения производить построение изоб-

ражения АВМ и ее афферентных сосудов в третьей проекции по

данным боковой и прямой ангиограмм. Это дает возможность по-

лучить пространственное представление об АВМ и ее питающих

сосудах.

Афферентные артерии следует клипировать как можно ближе

к АВМ. В тех случаях, когда подход к этим сосудам вблизи

мальформации опасен в связи с возможным кровотечением или

травмой функционально важных зон коры головного мозга, пред-

почтительнее их клипировать на протяжении. Если большинство

артерий не удается обнаружить, а значит и клипировать, то

перед началом выделения АВМ следует временно наложить съем-

ный клипс на основную питающую артерию, что позволит умень-

шить кровотечение при ее удалении.

После выключения основных афферентных артерий начинает-

ся коагулирование и клипирование всех сосудов, подходящих к

АВМ по поверхности мозга, за исключением дренирующих вен,

впадающих в сагиттальный или поперечный синусы. В тех случа-

ях, (когда отличить артеризированную дренирующую вену от

питающей артерии трудно, следует слегка сдавить сосуд пинце-

том: появление в ее периферическом участке темной крови ха-

рактерно для вены. Выделение АВМ должно идти по самому ее

краю, с тем, чтобы травма мозгового вещества была минималь-

ной. Однако при этом надо учесть возможность повреждения со-

судов мальформации. Коагулировать сосуды следует лопаточкой

(диссектором), пользуясь током небольшой силы, чтобы не про-

- 482 -

жечь их стенки. После того как часть патологических сосудов

выделена, мы их осторожно перевязывали толстой лигатурой,

которую затем использовали для осторожного подтягивания АВМ.

При этом клипируются или коагулируются сосуды, идущие к

клубку. Когда большая часть артерий оказывается перекрытой,

АВМ спадается и перестает пульсировать. Дренирующие вены

значительно уменьшаются в размере, что облегчает их выделе-

ние и клипирование. После удаления АВМ осуществляется тща-

тельный гемостаз. Клипируются и коагулируются все мелкие со-

суды. Качество гемостаза проверяется при нормальном артери-

альном давлении - после окончания действия гипотензивных

средств. После радикального удаления АВМ твердая мозговая

оболочка может быть зашита наглухо.

К II способу удаления АВМ прибегают в тех случаях,когда

афферентные артерии находятся в глубине мозга, под мальфор-

мацией. Поэтому их поиск и выключение могут сопровождаться

сильным кровотечением и значительной травмой окружающего

мозгового вещества,что особенно нежелательно при расположе-

нии АВМ в функционально важных зонах мозга.

Дренирующие вены являются при этом способе тем ориенти-

ром, по которому может быть обнаружена АВМ, располагающаяся

в глубине мозга, так как они в большинстве случаев выходят

на поверхность и впадают в сагиттальный или поперечный си-

нус. Удаление АВМ по II способу проводится под управляемой

гипотонией. К началу выделения мальформации максимальное ар-

териальное давление снижается до 70-80 мм рт. ст. Удаление

больших АВМ выполняется в условиях поверхностной гипотермии,

что при необходимости позволяет снижать артериальное давле-

- 483 -

ние до низких цифр на 7-10 мин. Выделение аневризмы начина-

ется с перевязки дренирующей вены, по которой осуществляется

подход к аневризме. При этом, несмотря на гипотензию, АВМ

умеренно перенаполняется кровью и хорошо контурируется, что

облегчает ее выделение из мозговой ткани.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48