| |||||
МЕНЮ
| ЦНСходу верхних конечностей при травмах шейного отдела, опоясы- вающие - грудного отдела и иррадиирующие в крестец и ноги при травмах поясничного отдела. При сегментарных нарушениях возникают диссоциированные нарушения чувствительности: выпа- дение болевой и температурной чувствительности при сохран- ности на той же территории тактильной. Проводниковые наруше- ния характеризуют степень поражения поперечника спинного мозга и проявляются угнетением вплоть до полного выпадения всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. На ос- нове чувствительных нарушений возможна топическая диагности- ка уровня поражения спинного мозга. При обследовании пострадавшего в бессознательном сос- - 39 - тоянии сбор анамнеза осуществляется у сопровождающих или по сопроводительным документам. Общий и хирургический осмотр осуществляется по приведенной выше схеме. Основное внимание уделяется оценке состояния витальных функций, при их наруше- нии. Реанимационные мероприятия, включающие санацию ротог- лотки, трахеобронхиального дерева, интубацию трахеи, ИВЛ, катетеризацию периферической или магистральной вены для про- ведения медикаментозной коррекции витальных нарушений - на- чинаются в приемном отделении. Неврологический осмотр заключается, прежде всего, в оценке уровня угнетения сознания ( сопор, глубокая. умерен- ная или терминальная кома), далее проводится исследование черепно-мозговых нервов, включающей оценку функции глазодви- гательных нервов - наличие анизокории, зрачковых реакций; фиксации взора (в сторону, по центру, дивергенция глазных яблок по горизонтали). Состояние функции тройничного нерва и лицевой мускулатуры проверяется исследованием роговичного рефлекса, реакцией на нанесение болевых раздражений, оценкой состояния мимических мышц. Каудальная группа нервов, харак- теризующая функцию ствола головного мозга, проверяется нали- чием или отсутствием глоточного рефлекса (глотание) и кашле- вого рефлекса. Двигательная сфера оценивается по наличию или отсутствию движений в конечностях при нанесении болевых раздражений. Обязательным является определение сухожильных рефлексов на конечностях - их выраженность, латерализация, наличие патологических и защитных рефлексов. Оценка невроло- гического статуса заканчивается выявлением менингиального симптомокомплекса. Для экспресс-диагностики в ургентной си- - 40 - туации возможно применение следующей неврологической диаг- ностики включающей две группы симптомов. Первая группа ха- рактеризует тяжесть повреждения головного мозга: 1. наличие речевого контакта; 2. двигательная реакция на боль; 3. зрач- ковая реакция. Вторая группа симптомов позволяет диагности- ровать сдавление головного мозга: 1. анизокория; 2. фиксация головы и взора в сторону; 3. брадикардия; 4. локальные судо- роги. 2.3. Методики рентгенологического исследования черепа и позвоночника. Основными методиками рентгенологического исследования че- репа и позвоночника являются краниография и спондилография. Техническая модификация этих методик - электрорентгенография позволяет существенно ускорить процесс получения изображе- ния, что при неотложной дигностике повреждений черепа и поз- воночника имеет положительное значение. К р а н и о г р а ф и я. Информативность краниографичес- кого исследования при острой черепно-мозговой травме во мно- гом зависит от того, насколько полно используются возможнос- ти этой методики. Состояние пострадавшего вынуждает соблю- дать определенные методические особенности исследования. Они заключаются в том, что не меняя положения больного, путем манипуляций с рентгеновской трубкой максимальную информацию получают при минимальном количестве проекций краниограмм. Больной на протяжении всего исследования лежит на спине, под - 41 - голову подкладывается ватно-марлевый круг высотой 3-4 см, с внутренним диаметром около 10 см. Из двух возможных прямых проекций (передней и задней) целесообразно выполнять вторую, так как это удобнее для больного и, кроме того, значительная часть боковой поверхности черепа оказывается при этом в кра- еобразующей зоне (Рис. ). Для боковой проекции кассета уста- навливается вертикально у боковой поверхности головы на сто- роне предполагаемого повреждения, а затем с противоположной, центральный луч направляется горизонтально на область турец- кого седла. В обязательном порядке выполняется рентгенограмма в зад- ней полуаксиальной проекции. При этом рентгеновы лучи должны быть направлены под углом 40-45 градусов в краниокаудальном направлении, а кассета смещается каудально на 8-10 см (рис. ). Для уточнения стороны перелома производятся двусторонние боковые краниограммы при однозначном расстоянии от фокуса трубки до пленки (не превышающем 45-50 см), так как при большем расстоянии разница в изображении исчезает. При этом на стороне перелома трещина выглядит более четкой и тонкой. Снимки в касательной проекции при переломах свода могут быть выполнены без изменения положения гооловы больного - за счет изменения направления лучей и положения кассеты. Крани- ограммы в тангенциальной проекции для определения степени внедрения костных отломков при вдавленных переломах могут быть получены за счет различных наклонов трубки и кассеты (рис. ). - 42 - При передаточных движениях головы вследствие нарушения дыхания следует выполнять съемку в момент дыхательной паузы. Для этого высокое напряжение включается в конце фазы выдоха. Для улучшения качества рентгенограмм необходимо также макси- мально сократить время выдержки. Учитывая значение временного фактора при тяжелой травме, следует подчеркнуть, что ограниченное количество проекций позволяет стандартизировать технику съемки. Однако необходи- мо отметить, что производство не оправданных необходимостью снимков недопустимо. Изложенная методика краниографии не исчерпывает возмож- ностей принципа, на котором она построена. Однако в таком виде она, полностью учитывая тяжесть состояния больного, значительно расширяет возможности рентгенодиагностики травмы черепа и позволяет обратить внимание на решение тех вопро- сов, которые имеют непосредственное значение для выбора не- отложных лечебных мер. С п о н д и л о г р а ф и я. Правильное решение вопроса о наличии повреждений позвонков и межпозвонковых дисков явля- ется необходимым условием рационального лечения. Соответс- твенно этому спондилография (рентгенография и электрорентге- нография) при травме позвоночника является обязательным ком- понентом клинического исследования. Учитывая тяжелое общее состояние пострадавших и опасность дополнительной их травма- тизации, рентгенологическое исследование проводят в щадящем режиме. Съемка, как правило, осуществляется на каталке или кровати, без перекладывания больного на стол для рентгеног- рафии. При тяжелых травмах стремятся делать снимки в двух - 43 - проекциях непосредственно на носилках, применяя нестандарт- ные приставки и приспособления. Положение раненого при этом не меняют. При исследовании в прямой проекции кассету поме- щают под простыню, на которой лежит больной, на уровне пов- режденного отдела позвоночника. Для устранения проекционных искажений и суперпозиции изображений смежных позвонков целе- сообразно рентгеновскую трубку смещать в краниальном и кау- дальном направлении так, чтобы центральный пучок рентгеновс- кого излучения совпадал с радиусом кривизны исследуемого от- дела позвоночника и проходил через межпозвонковые промежутки параллельно плоскостям тел позвонков. Для получения снимков в боковых проекциях прибегают к латерографии, установив кас- сету с отсеивающей решеткой вертикально у боковой поверхнос- ти больного и направив лучи горизонтально. Исследование в таком положении позволяет полностью исключить дополнительную травматизацию, а также добиться оптимального изображения исследуемых отделов позвоночника. Так, в условиях латеропо- зиции (в положении раненого на спине) раздутые газом петли толстой кишки обычно располагаются выше уровня позвоночника и не оказывают отрицательного влияния на качество снимка. Для уменьшения суммационного эффекта снимки грудного от- дела позвоночника делают не при задержанном спокойном дыха- нии, а на высоте глубокого вдоха. Благодаря повышенной воз- душности легких происходит значительное разрежение легочного рисунка и отрицательное влияние его на изображение позвонков заметно уменьшается. Дополнительно можно, не меняя положения больного, иссле- довать позвоночник и в полубоковой проекции. Для этого пучок - 44 - рентгеновских лучей направляется под углом 30-35 градусов по отношению к сагиттальной плоскости. А для уточнения бокового смещения при переломах дуг атланта, а также подвывиха поз- вонков и смещения зубовидного отростка во фронтальной плос- кости прямые снимки выполняются через рот или с подвижной челюстью. Исключив по этим рентгенограммам грубые повреждения поз- воночника, при необходимости можно уже без серьезных опасе- ний для уточнения отдельных деталей повернуть больного на бок и дополнить исследование обычными рентгенограммами в не- обходимых проекциях. 2.4. Методы исследования сосудов головного мозга. Церебральная ангиография и транскраниальная допплерография. 2.4.1. Церебральная ангиография. Необходимость в проведении ангиографического исследования у нейрохирургических больных возникает достаточно часто, что обусловлено разрешающей способностью этого метода. Помимо сосудистой патологии, составляющей около 20% контингента па- циентов крупных нейрохирургических стационаров, ангиография дает весьма ценные диагностические сведения у нейротравмато- логических и нейроонкологических больных, особенно при по- дозрении на наличие оболочечно-сосудистых опухолей. Кроме морфологической характеристики сосудистого, травма- - 45 - тического или онкологического поражения, использование се- рийной церебральной ангиографии и специальных приемов, в частности, временного пережатия контралатеральной магист- ральной артерии, позволяет судить о функциональном состоянии виллизиева круга, того или иного сосудистого бассейна, воз- можностях коллатерального кровотока. Уточнение особенностей кровоснабжения опухоли, сосудистой мальформации, морфология венозной дренирующей сети существенно влияют на тактику предстоящего оперативного вмешательства. Говоря о церебральной ангиографии, несомненно следует от- дать предпочтение селективной ангиографии в связи с несколь- кими моментами. Во-первых, из-за возможности получения пол- ной информации в течение 30-40 минут о любом, а при необхо- димости обо всех сосудистых бассейнах мозга. Во-вторых, из-за исключения негативного рефлекторного влияния на зону каротидного синуса, неизбежного при каротидной ангиографии как за счет прямой травмы иглой сосудистой стенки, так и за счет изливающейся паравазально крови, а, зачастую и конт- растного вещества. Что же касается спинальной ангиографии, то альтернативы селективной катетеризации артериального ствола просто не существует. Однако, проведение селективной ангиографии имеет свои особенности, сложности и опасности преодолеть и избежать ко- торые возможно при правильной организации работы ангиопера- ционной, строгом соблюдении правил проведения исследования, знании патогенеза возможных осложнений и методов купирования уже развившихся осложнений. - 46 - 2.4.2. История вопроса. Впервые ангиографическое исследование у человека выполне- но в 1923 году Sicard и Forestier. У нас в стране на трупе человека ангиография выполнена С.А. Рейнбергом в 1924 году. Прижизненное исследование сосудов головного мозга произведе- но в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил Forsmann в 1929 году, который после предварительных экспери- ментальных исследований на животных провел сам себе мочеточ- никовый катетер через плечевую вену в правое предсердие и произвел рентгенограмму, иллюстрирующую положение катетера, а в 1931 году он привел первое сообщение о прижизненном контрастировании полостей сердца и легочной артерии у чело- века. Огромное значение для развития ангиографии сыграли иссле- дования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризацией через нее магистральных сосудов других органов и систем. Принципы современной селективной ангиографии разработаны Odman в 1956 году. Он предложил для ее выполнения прочные пластмассовые эластичные катетеры, видимые при рентгеногра- фии и способные сохранять в просвете сосуда приданную им за- ранее форму, что обеспечивает введение катетера в устье нуж- ного сосуда. Он же предложил использовать для этой цели (1966) специальное приспособление для изменения кривизны вершины катетера. Pillar (1958) разработал конструкцию зон- дов с гибким металлическим стержнем, дающим возможность ре- гулировать яорму зонда и управлять им в просвете сосуда. - 47 - Одноовременно с совершенствованием известного хирургичес- кого инструментария в начале 60-х годов появляются принципи- ально новые методв. Так, отечественный ученый Ф.А. Сербинен- ко разработал баллон-катетеры, которые впоследствии стали применяться не только как инструмент окклюзии сосудов, но и для выполнения суперселективной ангиографии, когда тонкий катетер вводится в избранный для исследования сосуд II-III порядка и осуществляется контрастирование только этого сосу- дистого бассейна. Наряду с разработкой принципиально новых методов совершенствовалась и рентгенологическая техника - появились различной модификации сериографы, стал широко ис- пользоваться электронно-оптический преобразователь. В ре- зультате, в значительной степени уменьшилась не только луче- вая нагрузка на пациента и персонал рентгеноперационной, но и само исследование стало менее опасным за счет уменьшения токсического воздействия рентгенконтрастных веществ, сниже- ния частоты аллергических реакций. Поистине революционные изменения произошли в ангионейро- хирургии в связи с внедрением электронно-вычислительной тех- ники, разработаны аппараты дигитальной (цифровой) ангиогра- фии, не требующие введения больших доз контрастного вещества и позволяющие после в/венного введения 3,0 мл контраста пу- тем сканирования в различные временные интервалы получать восстановленное изображение артерий, капилляров и вен. Большим подспорьем в оценке полученных рентгенограмм яв- ляются отечественные аппараты УАР-I и УАР-2, позволяющие ис- пользовать метод субтракции изображения и его электронной обработки с получением цветовой индикации различных рентге- - 48 - нологических плотностей. 2.4.3 Ангиографическая семиотика Все существующие методы ангиографии могут быть подразде- лены следующим образом: П р я м ы е Н е п р я м ы е - пункционная - катеризационная - катеризационная - тотальная ангиография - полуселективная - селективная - суперселективная Любое ангиографическое исследование слагается из следую- щих этапов: 1 - определение показаний и противопоказаний; 2 - подготовка пациента к исследованию; 3 - пункция или обнажение сосуда; 4 - катетеризация сосуда; 5 - регистрация артериального давления; 6 - введение контрастного вещества; 7 - собственно ангиография; 8 - обработка (проявление) серии рентгенпленок; 9 - удаление катетера и остановка кровотечения; 10 - анализ результатов ангиографии. - 49 - Показанием для ангиографии служат состояния, требующие верификации состояния сосудов головного мозга при подозрении на травматическое его повреждение, формирование внутричереп- ной гематомы или контузионного очага с целью уточнения плана и характера оперативного вмешательства; подозрение на объем- ный процесс головного мозга или костей черепа для выявления степени дислокации сосудов, характера кровоснабжения опухоли и путей венозного оттока; подозрение на сосудистую мальфор- мацию головного мозга. Противопоказанием к проведению ангиографического исследо- вания являются острые заболевания печени, почек, активных туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышен- ная чувствительность к йодистым препаратам, склоность к ал- лергическим реакциям. Ни одно из перечисленных выше противо- показаний не может рассматриваться как абсолютное. Определе- ние соотношения показаний и противопоказаний к церебральной ангиографии в каждом конкретном случае должно решаться инди- видуально с соблюдением общего принципа хирургии - риск ма- нипуляции не должен превышать риск самого заболевания, как основного, так и сопутствующего. С целью определения индивидуальной чувствительности боль- ного к йодсодержащим препаратам принято проводить в/венную пробу на препарат, которым планируется проведение исследова- ния. Для этого за сутки до манипуляции в/венно вводят 2,0 мл контрастного вещества. Положительной пробой считаются появ- ление кожных высыпаний, слезотечение, насморк, выраженные изменения на ЭКГ, усилившиеся после пробы и указывающие на - 50 - нарушение проводящей системы сердца. В таких случаях необхо- димо либо отказаться от исследования, либо проводить его на фоне десенсибилизирующей терапии, а само исследование прово- дить под общим обезболиванием с учетом необходимости адек- ватной симптоматической терапии. Мнения в отношении ценности пробы на йодсодержащие препа- раты расходятся. Существует мнение, что этот тест имеет лишь относительное значение. В литературе описаны случаи леталь- ного исхода даже после введения малых доз препарата в ка- честве пробного теста. Кроме того, вводимое с целью пробы контрасное вещество может сенсибиллзировать организм и при повторном его введении во время самой ангиографии может иметь место гиперэргическая реакция. Имеющиеся на сегодняшний день инструкции Минздрава и Главного военно-медицинского Управления МО Росийской Федера- ци предписывают в обязательном порядке производить пробы на переносимость к рентгенконтрастным веществам. 2.4.4 Подготовка больного к исследованию Подготовка пациента к исследованию включает в себя, преж- де всего психологическую подготовку - разъяснение необходи- мости проведения исследования, рассказ о предстоящих ощуще- ниях с акцентом на быстропроходящем характере неприятных ощущений во время исследования, кратковременности боли в мо- мент первой инъекции анестетика и вполне терпимом ощущении жара или жжения в момент введения контрастного вещества. Накануне вечером проводят очистительную клизму. На ночь - 51 - назначают транквилизаторы (триоксазин, адаксин, пипольфен, седуксен и т.д.). В день исследования больной воздерживается от приема пищи и воды, ему тщательно выбривают волосы в мес- те пункции сосуда - на шее или в правой подвздошно-паховой области. За 20-30 минут до исследования с целью премедикации вво- дят в/мышечно раствор пипольфена - 2.0 мл 2.5% раствора; промедола - 2.0 мл 1% раствора. При необходимости, выражен- ном эмоциональном напряжении премедикацию дополняют транкви- лизаторами. Само исследование производят, как правило: под местной анестезией с целью сохранения словесного контакта с пациен- том для своевременного выявления признаков церебрального ва- зоспазма и принятия соответсвующих мер профилактики и лече- ния. Общее обезболивание применяется редко и только при яв- ной необходимости в связи с выраженной эллергической реакци- ей или при возбуждении и неадекватном поведении больного. 2.4.5 Оборудование ангиографического кабинета-операционной Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|