ЦНС

медицинскую книжку вносятся данные полученные в процессе ле-

чения пострадавших вплоть до определившегося исхода (пере-

водные, выписные эпикризы). 2. Направление на госпитализацию

- 533 -

подписанное командиром части и заверенное печатью. 3. Справ-

ка установленной формы с указанием времени, обстоятельств и

связи травмы с исполнением обязанностей военной службы. 4.

Продовольственный аттестат. 5. Денежный аттестат (для офице-

ра расчетная книжка). 6. Вещевой аттестат. 7. Документы

удостоверяющие личность пострадавшего.

При переводе в другие лечебные учреждения кроме вышепе-

речисленных документов прилагается подробная выписка из ис-

тории болезни, все выполнявшиеся рентгенограммы, кардиограм-

мы и др.документы.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ГАРНИЗОННОМ ГОСПИТАЛЕ.

Кроме легких повреждений на этом этапе проводится лече-

ние по жизненным показаниям (оперативные вмешательства по

поводу вдавленных переломов костей черепа с компрессией го-

ловного мозга, внутричерепных гематом и др.).

С целью увеличения объема помощи пострадавшим на этом

этапе целесообразно выделение и обучение из числа наиболее

опытных хирургов нейротравматолога, в обязанности которого

входит лечение всего контингента пострадавших с данным видом

повреждений. Целесообразно создание отдельной операционной

или выделение по режиму работы времени в "чистой" операцион-

ной для выполнения плановых операций, комплекта инструментов

для операций в госпитале и укладок для выезда в другие ле-

чебные учреждения.

В структуре функциональных подразделений гарнизонного

- 534 -

госпиталя предусматривается хирургическое или травматологи-

ческое отделение имеющее в штате врача-хирурга или, чаще,

травматолога имеющего специализацию по нейрохирургии.

При поступлении пострадавшего с признаками нейротравмы

первичный осмотр дежурного врача госпиталя или дежурного хи-

рурга должен завершаться выполнением комплекса исследований

функции внутренних органов, забор анализов крови и мочи, при

необходимости - биохимических показателей крови, содержание

алкоголя, токсических веществ и др. Одномоментно исследуется

состояние глазного дна с целью поиска возможных застойных

изменений, невропатологом оценивается функция нервной систе-

мы, рентгенологом краниограммы, выполненные в четырех проек-

циях. При малейших подозрениях на наличие черепно-мозговой

травмы, выполняется люмбальная пункция с изменением ликвор-

ного давления в мм. водного столба и его лабораторным иссле-

дованием на содержание белка, клеточный состав и др. При на-

личии крови в ликворе обязательно определяется в системе СИ

общее количество, процентное соотношение свежих и вышелочен-

ных эритроцитов. Таким образом, в обследовании больного с

черепно-мозговой травмой принимают участие несколько специа-

листов. Весь алгоритм обследования пострадавшего необходимо

выполнять сразу при его поступлении в госпиталь, помня о

том, что состояние больного из-за возможного нарастающего

сдавления мозга через некоторое время может быстро и значи-

тельно измениться, а для сравнительной оценки состояния не-

обходимы исходные данные.

Для быстрого выполнения люмбальной пункции в чистой пе-

ревязочной или операционном блоке должны круглосуточно хра-

- 535 -

ниться стерильные наборы инструментов.

При поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии все

исследования должны проводиться в условиях отделения анесте-

зиологии и реанимации с привлечением туда необходимых специ-

алистов. Ответственным врачом координирующим всю программу

проводимых исследований при этом является специалист владею-

щий навыками нейротравматологии. В сложных случаях "на себя"

вызывается специалист нейрохирург.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ОКРУЖНОМ ГОСПИТАЛЕ

Задача нейрохирургичского отделения окружного госпиталя

- оказание специализированной нейрохирургической помощи в

полном объеме при всех видах повреждений центральной нервной

системы и ряде заболеваний не требующих проведения специаль-

ных исследований и оперативных вмешательств для которых не-

обходима соответствующая аппаратура и навыки медицинского

персонала.

Для выполнения этой задачи необходимо иметь: - специ-

ально подготовленный персонал отделения, который готов ока-

зывать специализированную помощь в течении суток; -

- средства специальной диагностики (лабораторной, рент-

генологической и др.) на должном техническом уровне;

- круглосуточно готовые к работе диагностические кабине-

ты и операционные;

- специально оборудованные помещения стационара для про-

ведения динамического наблюдения за больными и выполнения

- 536 -

реанимационных мероприятий на уровне отделения интенсивной

терапии.

Младший и средний персонал отделений должны быть обуче-

ны уходу за больными с тяжелой черепно-мозговой и спинальной

патологией. Обучение должно проводиться в плановом порядке

врачами отделения на занятиях по специальной подготовке и в

ходе повседневной работы. Залог успешной работы - осмышлен-

ное отношение персонала к работе с этой категорией больных.

Медицинские сестры должны знать и владеть не только на-

выками работы, принятыми для медицинской сестры стационара,

но и разбираться в вопросах неврологической диагностики на-

растающих сдавлений головного и спинного мозга, критериях

оценки психического статуса больных, владеть навыками оказа-

ния ургентной помощи при возникновении эпилептического прис-

тупа, остановке дыхания и т.д.

Целесообразно овладение медицинской сестрой отделения

навыками ассистирования при выполнении диагностических про-

цедур: люмбальной пункции, пневмоэнцефалографии, миелографии

и др.

В отделении организуется силами специалистов круглосу-

точное дежурство на дому для оказания всех видов помощи. При

этом начальник отделения несет всю ответственность за дейс-

твия дежурного наряда, а при поступлении сложных в диагнос-

тическом плане и тяжелых по характеру повреждений больных

лично руководит проведением всех диагностических и лечебных

мероприятий.

При поступлении в отделение больных с любым видом ней-

ротравмы должен быть выполнен полный комплекс диагностичес-

- 537 -

ких и лечебных мероприятий. При поступлении больных с пато-

логией не требующей срочных лечебных мероприятий, обследова-

ние выполняется в плановом порядке.

В экстренных случаях больные после сокращенной санитар-

ной обработки поступают в отделение интенсивной терапии, где

до прибытия специалиста нейрохирурга дежурными врачами вы-

полняется комплекс общеклинических исследований: общий ана-

лиз крови и мочи; рентгенография черепа и органов грудной

клетки; исследование глазного дна; исследование неврологи-

ческого статуса и состояния внутренних органов. Все исследо-

вания выполняются одномоментно с проведением реанимационных

мероприятий, что требует определенной слаженности в работе и

отличного знания патологии. Нейрохирургом выполняются диаг-

ностические исследования: исследование ликвора и его давле-

ние; эхоэнцефалография; при необходимости церебральная анги-

ография, миелография, допплерография и др., выполнение кото-

рых в минимальном объеме позволяет уточнить диагноз и начать

патогенетическое лечение.

В другом случае исследование пострадавших может прово-

диться в приемном отделении госпиталя (выполнение всех диаг-

ностических процедур кроме люмбальной пункции, которая дела-

ется в чистой перевязочной или ургентной операционной отде-

ления с соблюдением всех правил асептики и антисептики).

Транспортировка в отделение таких пострадавших должна осу-

ществляться только в положении "лежа".

В отделении для пострадавших с острой черепно-мозговой

травмой необходимо выделить специальную палату, оснащенную

системами мониторинга, дыхательной аппаратурой, изолирован-

- 538 -

ную от других палат и снабженную зарешеченными окнами, что

исключает в случае развития травматического или токсического

психоза несчастные случаи. За больными сразу при поступлении

в отделение устанавливается почасовое динамическое наблюде-

ние за гемодинамикой и уровнем сознания с целью диагностики

нарастающих сдавлений головного мозга. Наблюдение проводится

до момента полной уверенности врача в поставленном диагнозе.

В операционной в постоянной готовности к работе должны

находиться наборы инструментов для выполнения диагностичес-

ких исследований и оперативных вмешательств различной степе-

ни сложности.

О поступлении сложных больных докладывается по команде.

12.2 Организация военно-врачебной экспертизы

военнослужащим с нейрохирургической патологией.

Военно-врачебная экспертиза больным с нейрохирурги-

ческой патологией проводится в соответствии с приказом МО РФ

26О - 87 года о введении в действие Положения о медицинском

освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР (в мирное и во-

енное время) военно-врачебной комиссией лечебного учреждения

или гарнизона в пределах ее компетенции.

Освидетельствование военнослужащих проводится у боль-

ных с определившимся исходом. Диагноз заболевания должен

быть подтвержден принятыми для данного заболевания методами

диагностики ( клиническими, функциональными, рентгенологи-

ческими, контрастными и др.),а факт травмы - справкой коман-

дира части ( Приложение 18 к ст. 45, 6О Положения, введенно-

- 539 -

го приказом Министра обороны СССР 1987 года N 26О), в кото-

рой излагаются обстоятельства травмы и причинно-следственная

связь с исполнением обязанностей военной службы.

Компетенция гарнизонной военно-врачебной комиссии оп-

ределяется начальником Окружной Военно-врачебной комиссии и

определяет круг заболеваний при которых может проводиться

освидетельствование в данной комиссии. На практике в гарни-

зонной Военно-врачебной комисии освидетельствуются те боль-

ные, которые проходили лечение в данном лечебном учреждении

(ОмедБ, гарнизонный или Окружной госпиталь). Так, при разре-

шенном объеме лечения в ОмеБ ( легкая черепно-мозговая трав-

ма: повреждения мягких тканей, сотрясение головного мозга),

освидетельствование будет проводиться по поводу астеническо-

го состояния после сотрясения головного мозга ( cтатья 12 )

или неокрепших рубцов ( статья 33 ) с предоставлением крат-

косрочного освобождения от исполнения обязанностей военной

службы. В тех случаях, когда лечение проводится по поводу

сложной и тяжелой нейрохирургической патологии в специализи-

рованном отделении гарнизонного или, чаще, окружного госпи-

таля, освидетельствование проводится комиссией соответствую-

щего гарнизона. Компетенция стационара совпадает с компетен-

цией военно-врачебной комиссии.

Освидетельствование может проводиться и амбулаторно,

но только в том случае, когда заключение о характере заболе-

вания специалистом соответствующего лечебного учреждения мо-

жет быть вынесено без проведения стационарного обследования

и выполнения специальных методов исследования.

При предоставлении краткосрочного освобождения от слу-

- 540 -

жебных обязанностей или или отпуска по болезни составляется

эпикриз представления на ВВК. В тех же случаях, когда на ос-

новании статей Пр.МО изменяется категория годности вплоть до

увольнения из ВС составляется свидетельство о болезни.

Правильность принятого решения контролируется Окружной

военно-врачебной комиссией. Свидетельство о болезни вступает

в силу после отдания приказа командира части о его реализа-

ции. На основании принятого военноврачебной комиссией реше-

ния определяются все последующие социальные льготы военнос-

лужащего.

12.3 Организация консультативной работы в окружном

военном госпитале и лечебных учреждениях

военного округа.

Консультативная работа специалистов нейрохирургических

отделений гарнизонного и окружного госпиталей организуется

начальником отделения на основании приказа по госпиталю, ко-

торый ежегодно определяет место и время проведения консуль-

таций врачами специалистами отделений, а в сложных случаях

начальником отделения.

Консультации осуществляются: при плановом поликлини-

ческом приеме больных, который проводится еженедельно в спе-

циально отведенных для этого помещениях (гарнизонная полик-

линика, приемное отделение госпиталя, помещения специализи-

рованного отделения); по вызову лечащих врачей других отде-

лений госпиталя в плановом порядке или круглосуточно дежур-

- 541 -

ным врачом-нейрохирургом госпиталя при поступлении больных с

сочетанной патологией или сложных для диагностики; во время

выезда в другие лечебные учреждения Округа с целью проверки

работы специалистов и отбора тематических больных.

Во время консультации проводится дифференциальная ди-

агностика заболеваний, определяется объем необходимых допол-

нительных исследований и место их проведения, уточняется не-

обходимость амбулаторного или стационарного лечения, прове-

дения военно-врачебной экспертизы.

Врач консультант несет ответственность за проведение

диагностических и лечебных мероприятий проводимых как в ам-

булаторном, так и в стационарном порядке.

12.4. Научно-исследовательская работа в окружном

военном госпитале

Научно-исследовательская работа проводимая специалис-

тами нейрохирургического отделения окружного военного госпи-

таля выполняется в плановом и индивидуальном порядке. Плани-

рование научных исследований проводится Главным нейрохирур-

гом на учебный период. Тематика исследований определяется

исходя из задач решаемых в данный период медицинской службой

Округа.

Круг изучаемых проблем может касаться медицинского

обеспечения войск, специфических вопросов изучения условий

обитания, отдельных заболеваний, боевой патологии и т.д.

Исследования проводятся как на основе практического ма-

- 542 -

териала работы нейрохирургической службы, так и эксперимен-

тальных исследований, проводимых в лабораториях Окружного

госпиталя.

Полученные результаты обсуждаются на научно-методических

советах проводимых начальником медицинской службы Округа,

докладываются на научно-практических конференциях врачей,

которые ежегодно проводятся в войсках Округа и могут явиться

основой для публикаций в сборниках научно-практических работ

или центральных журналах.

Результаты проведенных научных исследований при их дос-

таточной актуальности и новизне могут использоваться для

диссертационных работ.

.

- 543 -

ГЛАВА XIII

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВННОЙ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

Организация оказания нейрохирургической помощи в вой-

нах претерпела несколько периодов развития. В конце 19 и на-

чале 20 века раненых нейрохирургического профиля направляли

в общем потоке раненых, где их обрабатывали общие хирурги,

мало знакомые с особенностями операций на центральной нерв-

ной системе. Эти оперативные пособия не способствовали улуч-

шению состояния раненых, сопровождались большим числом ин-

фекционных осложнний и высокой летальностью. По этой причи-

не за несколько лет до русско-японской войны среди воен-

но-полевых хирургов сформировалось две школы: "защитников"

первичных операций при огнестрельных ранениях черепа и го-

ловного мозга и "консерваторов".

Первым полным руководством по лечению боевых поврежде-

ний черпа и головного мозга с полным основанием можно счи-

тать книгу русского хирурга О.М. Хольбека, изданную в 1911

на основе опыта лечения 435 раненых в головной мозг во время

русско-японской войны 1904-1905 годов.

Очень важным в организационном аспекте был вопрос об

эвакуации раненных в голову и тесно связанный с ним вопрос о

месте оперативного вмешательства у этой категории раненых.

Опыт ведущих военных хирургов того времени свидетельствовал

о том, что раненые в череп плохо переносят эвакуациию после

операций. Во имя осуществления принципа длительной госпита-

- 544 -

лизации раненых посте операций на черепе и головном мозге

ряд ведущих нейрохирургов периода первой мировой войны выс-

казались за отказ от срочных операций при ранениях черепа и

мозга. Наиболее определенно в этом направлении высказался

французский нейрохирург Мартель. На основании своего большо-

го опыта он пришел к выводу, что операции на головном мозге

не следует проводить наспех, а выполнять их только там, где

есть возможность полноценного обследования раненого и дли-

тельной послеоперационной госпитализации. По этой причине

все должно быть направлено на ускорение доставки раненого с

поля боя и передовых этапов во фронтовой и тыловой районы.

Таким образом, уже к концу первой мировой войны был

выдвинут вопрос об организации специализированной нейрохи-

рургической помощи раненым в череп. Однако, эта ясно наметив-

шаяся тенденция в тот период времени еще не могла рассматри-

ваться в качестве сформировавшейся и стройно организованной

системы. Начало практической реализации ее было осуществлено

только в годы Великой Отечественной войны.

В послевоенные годы значительный прогресс в нейрохирур-

гии, анестезиологии и реаниматологии существенно расширил

возможности оказания специализированной нейрохирургической

помощи раненым на войне. Так, во время войны в Корее стали

широко использоваться антибиотики, расширились возможности

по использованию глухого шва раны. Внедрение микрохирургии в

военно-полевую нейрохирургию принципиально изменило технику

хирургической обработки огнестрельных ран мозга, максимально

приблизив их к плановым оперативным вмешательствам на черепе

и головном мозге. Все это обеспечило возможность радикально-

- 545 -

го изменения результатов лечения ранений центральной нервной

системы . Вместе с тем, в публикациях последних лет стало

своеобразной модой обращаться к анализу сроков хирургической

обработки боевых черепно-мозговых повреждений , придавая

этому показателю чуть ли не решающее значение. Для достиже-

ния этой цели предпринимались попытки увеличения числа ней-

рохирургических операций на этапе квалифицированной помощи.

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локаль-

ных конфликтов убедительно доказал, что при ранениях черепа

и головного мозга ни приближение помощи к передовым позици-

ям, ни ранняя хирургическая обработка еще не решают проблемы

лечения этой категории пострадавших, если они эвакуируются в

общем потоке с другими ранеными, а обработка черепно - моз-

говых повреждений осуществляется общими хирургами , мало

знакомыми с принципами хирургической обработки ран мозга.

Значение сроков первичной хирургической обработки ран мозга

нередко переоценивалось. Как писал М.Н.Ахутин (1942) "...

время, прошедшее между ранением и операцией , играет при че-

репных ранениях значительно меньшую роль , чем качество и

длительность госпитализации ".

При оказании помощи раненым в Афганистане предпринима-

лись попытки усиления этапов квалифицированной помощи группа-

ми специалистов, в состав которых включались и нейрохирурги.

Эффективность диагностики черепно-мозговых повреждений при

этом значительно возрастала, однако даже в условиях локаль-

ного военного конфликта это существенно усложняло работу эта-

па и переводило его в режим деятельности специализированного

стационара.

- 546 -

В условиях современных военных конфликтов , характери-

зующихся достаточными возможностями быстрой доставки раненых

в лечебные учреждения авиатранспортом, гораздо более эффек-

тивно максимально сократить оперативные пособия на всех про-

межуточных этапах, перенеся их на этап специализированной

помощи.

_Организация лечения раненых в череп и головной мозг на

_этапах эвакуации.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48