ЦНС

ций на курс лечения.

Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекций

по 500-1000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.

Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмене

нуклеиновых кислот.

Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении

повреждений периферической нервной системы, назначается по

0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.

Восстановлению функций поврежденного нерва способствует

прозерин и галантамин - препараты с выраженным антихолинэс-

теразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл

1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при-

меняется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,

15-20 инъекций на курс лечения.

Эффективность комплексной консервативной терапии доста-

точно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений

- 409 -

нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.

10.2. Осложнения ранений периферических нервов.

Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.

Болевой синдром становится объектом самостоятельного

лечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль из

естественного защитного сигнала превращается в главное про-

явление заболевания, являющееся источником постоянных стра-

даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато-

генез разнообразных болевых синдромов остается до сих пор

слабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффектив-

ность множества вариантов лечебного пособия при них, в том

числе и хирургических, далека от желаемой.

Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.

Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд-

ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает-

ся с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие

(А- 7a 0и 7b 0-волокна), проводящие в основном тактильные импуль-

сы, и малые (А- 7g 0, А- 7d 0и С) волокна, проводящие болевые разд-

ражения. Различают несколько видов болевых ощущений, прово-

димых по разным по структуре и свойствам проводникам: "быст-

рая" боль (длится во время раздражения) проводится по миели-

низированным волокнам, "медленная", продолжающаяся и после

болевого раздражения, - по тонким немиелинизированным. Пер-

вичным интегрирующим аппаратом болевой чувствительности слу-

жат сегментарный аппарат спинного мозга, где в задних рогах

- 410 -

различают "специфические" и "полимодальные" нейроны. В сос-

таве спиноталамического тракта также обнаруживаются гетеро-

генные проводники болевой чувствительности. В стволовых от-

делах мозга формируются два взаимосвязанных магистральных

пути проведения чувствительности: традиционный - латеральный

и более древний - медиальный (спиноретикулоталамический),

представляющий собой сложную систему полисинаптических свя-

зей, замыкающихся на медиальные и каудальные ядра таламуса,

связанных с проведением слабодифференцированной боли. Интег-

рирующим аппаратом болевого восприятия служит неокортекс.

Наряду с системой болепроведения существует разветвлен-

ная, имеющая "представительство" на каждом из уровней, сис-

тема антиноцицептивной защиты, филогенетически более моло-

дая. Тормозные влияния на уровне задних рогов спинного мозга

осуществляются волокнами ретикулоспинального тракта. Широко

разбросаны опиатные рецепторы, активизирующиеся эндогенным

гуморальным антиноцицептивным фактором - системой 7a 0- и 7b 0-эн-

дорфинов.

Разнообразные по происхождению болевые синдромы в зна-

чительной степени однообразны в надсегментарных механизмах

(особенно корковых), что в определенной степени сказывается

на выборе универсальных способов терапевтического воздейс-

твия.

Единой классификации болевых синдромов не существует,

что во многом обусловлено тем фактом, что участие в лечении

этого сложного контингента больных принимают специалисты са-

мых различных направлений: невропатологи, нейрохирурги, ней-

ростоматологи, оториноларингологи, психиатры и др. Оправдан-

- 411 -

ным следует считать выделение пациентов с болевыми синдрома-

ми в единый поток для концентрации их в специализированных

стационарах хирургии (так как хирургические методы занимают

доминирующее положение среди лечебных мероприятий) боли.

_ 1БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

1. 2Каузалгия 0- тяжелый болевой синдром, формирующийся

преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и се-

далищного нервов (богатых вегетативными волокнами) у постра-

давших, получивших повреждения в боевой обстановке. Частота

каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов состав-

ляет 2%.

Клинически характерны приступообразные жгучие боли, ир-

радиирующие от территории поврежденного нерва на всю конеч-

ность. Выделяю три стадии каузалгии: I (начальную): отмеча-

ется локальная болезненность в проекции поврежденного ствола

и гиперпатия в зоне нарушенной чувствительности; II: боли

распространяются на всю конечность с усилением их от непос-

редственных и дистантных раздражений; III: раздражение любо-

го участка кожи становится источником боли.

Характерным считается уменьшение выраженности болевых

ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) хо-

лодной водой: симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения со-

четаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофи-

ческими нарушениями в дистальных сегментах конечности, что

свидетельствует о заинтересованности в патологическом про-

цессе супрасегментарных отделов автономной нервной системы.

- 412 -

Обоснованно считается, что в формировании болевого синдромы

принимает участие не только заинтересованный сегмент спинно-

го мозга, в задних рогах которого формируется очаг "застой-

ного возбуждения", но и корковые отделы, неблагоприятное

влияние на которые оказывает стойкая память на тягостные со-

бытия, соответствующие моменту повреждения. Если ранение по-

лучено в боевой обстановке, то лишь воспоминание о войне

способно вызвать обострение болевого синдрома.

Первичной причиной каузалгического болевого синдрома

служит, как правило, частичное повреждение нерва, сдавление

его грубыми рубцами, отломками кости.

В связи с существованием двух основных очагов (перифе-

рического и центрального) оперативные вмешательства при кау-

залгии подразделяются на 1)операции на поврежденных нервах и

сосудах; 2) операции на симпатическом стволе.

На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства

на собственно поврежденном нерве могут являться самостоя-

тельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, иссе-

чением внутриствольной или боковой невромы, швом нерва. При

вовлечении в рубцовый процесс магистральных сосудов конеч-

ности показан артериолиз, десимпатизация артерии.

При II-III стадиях синдрома, при подтверждении диагноза

новокаиновой блокадой узлов пограничного симпатического

ствола, в максимально ранние сроки выполняют преганглионар-

ную симпатэктомию. При этом оперативное вмешательство прес-

ледует одну цель: как можно скорее избавить больного от му-

чительных болей и предупредить развитие деформаций и конт-

рактур пораженной конечности.

- 413 -

Преганглионарная симпатэктомия в большинстве случаев

немедленно и полностью избавляет от боли. Положительный кли-

нический эффект получен в 69-76% наблюдений (К.А.Григорович,

1979).

При каузалгии верхней конечности удаляют II или II и

III грудные узлы; II грудной и нижний полюс звездчатого уз-

ла. При каузалгии нижней конечности проводят удаление II или

II-III-IV поясничных и I крестцового узлов.

Техника верхнегрудной симпатэктомии модифицирована Бон-

дарчуком А.В. Из линейного разреза паравертебрально или по

средней линии на уровне остистых отростков С 4V 0-D 4V 0грудных

позвонков скелетируют поперечные отростки и прилежащие

участки ребер II-III позвонков. Поднадкостнично резецируют

ребра на протяжении 4-5 см между углом и шейкой. Рассекают

внутригрудную фасцию. В жировой клетчатке выделяют межребер-

ный нерв и по соединительной ветви выходят на пограничный

ствол, который подтягивают в рану тупым крючком и иссекают

II и III узлы. На центральный и периферический концы ствола

накладывают клипсы. Из этого же разреза после осторожного

низведения удается удалить звездчатый узел.

Поясничную симпатэктомию целесообразно выполнять из

подбрюшинного доступа (Оглезнев К.Я., 1987), при котором ща-

дят мышцы брюшной стенки. После линейного разреза кожи и

подкожной клетчатки латеральнее края прямой мышцы живота,

рассечения апоневроза, разведения косых мышц живота, осу-

ществляют внебрюшинный подход к наружно-боковой поверхности

позвоночника, кнутри от межпозвонковых отверстий. Погранич-

ный ствол и узлы серовато-розового цвета прижаты к апоневро-

- 414 -

зу. Удаление II и нижележащих узлов осуществляют после пере-

сечения их соединительных ветвей с соседними образованиями

симпатического ствола.

При сформировавшейся каузалгии симпатэктомия дает луч-

шие результаты, чем вмешательство на нерве.

Перспективным антиноцицептивным воздействием является

стереотаксическая деструкция вентролатеральных ядер таламуса

(Кандель Э.И.), дающая эффект при безуспешности вмешательств

на вегетативной нервной системе.

Определенное лечебное воздействие могут иметь сеансы

гипно-суггестивной терапии, направленные на психокоррекцию,

изменение отношения больного к боли.

2. 2Ампутационные и фантомные боли. 0 Ампутационные боли яв-

ляются следствием хронической травматизации конца пересечен-

ного нервного ствола в рубцах области культи конечности. Ре-

же, причинами болевого синдрома служат раздражение нервных

волокон сосудистой стенки, опила кости, разрастание остеофи-

тов и др. Патогенез болевого синдрома также включает компо-

нент вегетативной ирритации из зоны инфильтративно-воспали-

тельных изменений в культе. Лечение ампутационных болевых

синдромов сложный и не всегда успешный процесс. Использова-

ние хирургических методов, провоцируя дополнительное образо-

вание рубцовой ткани нередко усугубляет течение болезни. При

операции необходимо удалять весь измененный очаг: иссекать

послеампутационные концевые невромы, облитерированные сосу-

ды. Многообразные способы оптимизировать заживление пересе-

ченного нерва путем имплантации его конца в костномозговой

- 415 -

канал, алкоголизации, размозжения, пересечения с повторным

наложением шва, сшивания конец-в-конец крупных нервных ство-

лов, как правило, не обеспечивают должного клинического эф-

фекта.

В качестве мер отчаяния используют ризотомию на уровне

отхождения корешков, образующих пересеченный нервный ствол,

пересечению нервных стволов на протяжении, реампутации.

Фантомно-болевой синдром (ФБС), наблюдающийся у 30-80%

больных после ампутаций части или целой конечности, характе-

ризуется ложными ощущениями жгучих, сверлящих болей в от-

сутствующей конечности. У 1-1.5% наблюдаются особенно упор-

ные и сильные боли, инвалидизирующие пациенов. Болевой синд-

ром может быть очень продолжительным, сохраняясь десятки

лет, как правило носит ремиттирующий характер.

Выделяют четыре вида фантомно-болевых ощущений:

2локализованные/сосредоточенные 0 в определенном месте

(тканях пальца, в пятке и т.д.). Характер болей весьма раз-

нообразный - то режущий, то рвущие или колющие, стреляющие.

2кинестетические болезненные ощущения, 0когда больному ка-

жется, что мышцы и сухожилия ампутированной конечности рас-

тягиваются или сжимаются, точно "нога попала в капкан".

2каузалгические боли 0 имеющие сходство с истинными кау-

залгиями, но в отличии от них боли не купируются холодными

мокрыми компрессами.

2смешанного типа 0, наблюдаемые чаще остальных.

ФБС обычно возникает по прошествии нескольких месяцев

после ампутации. Усилению боли как правило способствуют пе-

реутомление, ухудшение общего состояния, нагноение культи.

- 416 -

Патогенез ФБС сложен и до конца не выяснен. Несомненно,

что имеется тесная связь периферических и центральных меха-

низмов в возникновении этой патологии. Поток болевой импуль-

сации с периферии приводит к формированию стойкого доминант-

ного очага в коре, после чего периферический фактор теряет

свое значение: боль становится "центральной".

Как правило, после ампутации конечности все больные ис-

пытывают ложные ощущения наличия отсутствующей части тела,

что принято обозначать термином "фантом". Различают безболе-

вой фантом и фантом, сопровождающийся выраженными болевыми

ощущениями. Продолжительность фантомного синдрома различна -

от нескольких месяцев до десятилетий, чему обычно способс-

твуют боли. Исчезновение фантома происходит либо путем его

постепенного "укорочения", либо "фрагментации", начиная с

проксимальных сегментов конечности.

Лечение ФБС складывается из хирургических и консерва-

тивных методов. При развившихся болях оперировать следует

как можно раньше. Вмешательства собственно на культе как

правило заключаются в иссечении невром не только крупных

нервных стволов, особенно тех, в проекционных зонах которых

отмечаются боли, но и кожных нервов, так как очень часто

именно они являются причиной ФБС. К сожалению, оперативные

вмешательства на периферических сегментах (иссечение невром,

рубцов, реампутации, пересечение корешков), проводниках

спинного мозга (трактотомия, хордотомия) как правило малоэф-

фективны.

Каузалгический характер боли и трофические расстройс-

тва в культе служат показанием к применению новокаиновых

- 417 -

симпатических блокад, при положительном влиянии которых на

течение болевого синдрома, показано проведение симпатэкто-

мии. При этом предпочтение отдается щадящим методикам эндос-

копической и лапароскопической симпатэктомии. Когда возмож-

ности хирургических вмешательств на периферических отделах

нервной системы, симпатических ганглиях, спинальном уровне

исчерпаны применяют стереотаксические вмешательства на раз-

личных уровнях центральной болепроводящей системы, в част-

ности на ядрах зрительного бугра.

Эффективным методом лечения ФБС является лучевая тера-

пия в комбинации с медикаментозной терапией нейролептиками и

транквилизаторами.

В ряде случаев эффективным оказывается проведение конт-

рлатеральной анестезии болевых точек, внутривенные инфузии

0.5% раствора новокаина в возрастающих дозах от 5-10 до

30-35 мл (8-12 вливаний на курс).

Положительный эффект оказывает гипно-суггестивная тера-

пия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражитель-

ность, купировать функциональные нарушения со стороны нерв-

ной системы. Может быть рекомендовано облучение культи

ультрафиолетовыми лучами, применение токов ультравысокой

частоты, грязей, парафина.

Лечение должно включать применение медикаментозной те-

рапии как традиционными седативными препаратами (аминазин,

бром, пипольфен) так и "большими" антиконвульсантами (фин-

лепсин, фалилепсин, тегретол), благоприятно влияющими на

центральные компоненты боли. Подобное лечение дает лучшие

результаты при сочетании с физиотерапией или местными воз-

- 418 -

действиями.

Следует помнить, что оптимальным является предупрежде-

ние фантомно-болевого синдрома, что обеспечивается тщатель-

ным соблюдением хирургической техники при проведении первич-

ной ампутации, профилактикой нагноения культи.

_ 1ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ . 0

2Невралгия тройничного нерва 0относится к разряду наибо-

лее частых болевых синдромов в области лица. Проявляется

приступами мучительных болей в зонах иннервации одной или

нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на 200 летнюю

историю изучения этого заболевания вопросы этиологии, пато-

генеза и лечения этого заболевания нельзя считать решенными.

С учетом данных клинических и экспериментальных наблю-

дений, которые показали, что при тригеминальной невралгии

могут страдать как периферический так и центральный отделы

системы тройничного нерва В.Е.Гречко подразделяет все виды

невралгий на две основные группы: 1)невралгия тройничного

нерва преимущественно центрального генеза; 2)невралгия трой-

ничного нерва с преобладанием периферического компонента.

Этиология и патогенез первого типа невралгий не выясне-

ны. Считается, что под влиянием эндокринных, обменных, сосу-

дистых и иммунологических изменений нарушается реактивность

корково-подкорковых структур, порог возбуждения которых су-

щественно снижается. Любое раздражение триггерных зон ведет

к развитию болевых пароксизмов. Клиническая картина характе-

ризуется кратковременными приступами мучительных болей в зо-

- 419 -

не зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного

нерва продолжительностью от нескольких секунд до минут. Боли

прекращаются моментально и в межприступном периоде не возни-

кают. Приступ как правило сопровождается обильными вегета-

тивными проявлениями: слюно- и слезотечением, гиперемией ли-

ца, тризмами жевательной и мимической мускулатуры. Патогно-

монично наличие триггерных зон в окружности рта и области

десен. Течение заболевания ремиттирующее.

Происхождение второго типа невралгий связано с патоло-

гическими процессами, воздействующими на различные участки

периферического отдела системы тройничного нерва и приводя-

щими к формированию очага раздражения (опухоли и переломы

основания черепа, базальные менингиты, синуиты, заболевания

зубо-челюстной системы). Сочетание их с измененной реактив-

ностью центральных отделов системы тройничного нерва приво-

дит к формированию синдрома невралгии. Клиника характеризу-

ется длительными и тяжелыми болевыми ощущениями в зоне ин-

нервации соответствующей ветви тройничного нерва, периоди-

чески приступообразно усиливающимися, продолжительностью от

нескольких часов до нескольких суток. Течение, как правило,

прогрессирующее.

При симптоматической невралгии методом выбора является

устранение основного повреждающего фактора. В неясных случа-

ях или при явном воспалительном генезе заболевания прибегают

к медикаментозной и физиотерапии.

При оказании неотложной помощи в случаях невралгий пер-

вого типа используют карбамазепин (финлепсин) по 0.2 1-2 ра-

за в день, постепенно увеличивая дозу до 0.4 3-4 раза в

- 420 -

день. Дополнительно назначают антигистаминные: 1.0 1% димед-

рола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется ис-

пользовать оксибутират натрия до 20 мл 20% раствора в сутки.

Возможно применение накожной электростимуляции аппаратами

"Электроника ЧЭНС-2" и др. В стационаре в период плановой

терапии дополнительно применяют облучение лампой соллюкс,

УФО, УВЧ-терапию, электрофорез новокаина, платифиллина, ди-

медрола на пораженную половину лица. Назначают курсовое ле-

чение витаминами группы В, РР, алоэ или ФИБС. Следует отме-

тить, что медикаментозные и физиотерапевтические методы ле-

чения более эффективны при первом типе невралгий, чем хирур-

гические.

При невралгиях второго типа, особенно длительно проте-

кающих, формируется стойкий центральный компонент, что обус-

лавливает нередкое сохранение болевого синдрома после устра-

нения первопричины заболевания. В связи с этим приходится

комбинировать общую терапию с вмешательством, направленным

на удаление очага раздражения.

К сожалению, достаточно часто встречаются весьма устой-

чивые к медикаментозному лечению формы невралгии, что зас-

тавляет прибегать к хирургическим методам воздействия, нап-

равленным на нарушение проводимости нервного ствола. Все ма-

нипуляции разделяются на вне- и внутричерепные. К первым от-

носятся разнообразные блокада ветвей нерва, их алкоголиза-

ция, а также пересечение и иссечение периферических ветвей.

В связи с отрицательным отношением большинства специа-

листов к пересечению ветвей нервов вследствие его низкой эф-

фективности (боли рецидивируют через 6-12 месяцев после опе-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48