ЦНС

тетера должен промываться раствором гепарина - 5000 ЕД гепа-

рина на 300 мл стериального физиологического раствора хло-

ристого натрия.

При невозможности выполнения селективной катетеризации

реберно-шейного или щито-шейного стволов И.А.Ильинский с со-

авт. (1972) рекомендует введение контрасного вещества в дозе

15-20 мл в устье подключичной артерии на фоне манжеток, на-

ложенных на плечо.

2.4.8 Осложнения и опасности селективной церебральной и

спинальной ангиографии

Наиболее часты следующие осложнения, требующие проведения

неотложных мероприятий:

- 65 -

- тошнота и рвота после введения контрастного вещества;

- кровотечение в облости пункции сосуда, как наружное,

так и формирование обширной гематомы;

- неврологические нарушения со стороны головного мозга

- очаговая симптоматика, зависящая от бассейна исследу-

емого сосуда; со стороны спиного мозга чаще опоясыва-

ющие боли, контратура мышц соответствующего сегмента,

параплегии;

- острый стек легких вследствие недостаточности правого

желудочка сердца;

- остановка сердечной деятельности.

В абсолютном большинстве случаев эти проявления крат-

ковременны и самостоятельно купируются в течение 10 секунд

2-3 минут, но в случаях сохранения симптоматики более про-

должительный период последствия оказываются стойкими.

По данным нашей клиники, примерно на 2000 селективных

исследований отмечено 2 случая формирования аневризмы бед-

ренной артерии, в одном случае - сепсис; 12 случаев тромбоза

дистальных отделов катетеризируемого сосуда; в 194 случаях

имел место выраженный и пролонгированный спазм сосудов; в 11

случаях эмболия, а в 8 из них летальный исход.

Как свидетельствует статистика, при выполнении селек-

тивной ангиографии высока опасность различных осложнений,

избежать которые позволяет тщательность проведения исследо-

вания, знание вероятности развития осложнений и своевремен-

ное принятие мер адекватного лечебного воздействия. Однако,

несмотря на соблюдение всех профилактических мер осложнения

все-же имеют место. Своевременное купирование уже развивших-

- 66 -

ся осложнений имеют решающее значение не только в получении

качественных результатов ангиографического исследования, но,

зачастую обуславливают судьбу пациента.

При появлении тошноты и рвоты необходимо немедленно прек-

ратить дальнейшее введение контрастного вещества, заполнить

катетер физиологическим раствором с гепарином, предпринять

все меры профилактики регургитации (повернуть голову пациен-

та на бок, освободить полость рта и носа от рвотных масс,

обеспечить свободное дыхание ). При повторной рвоте произ-

вести интубацию трахеи, применить гибернацию вплоть до пере-

вода на ИВЛ на фоне миорелаксантов, провести дезинтоксикаци-

онную, десенсибилизирующую терапию. Продолжение исследования

допустимо в ситуациях, когда оно необходимо по жизненным по-

казаниям - т.е. от результатов ангиографического исследова-

ния зависит определение тактики оперативного вмешательства

по жизненным показаниям. В этих случаях дальнейшее проведе-

ние исследования возможно в условиях общего обезболевания,

ИВЛ, под прикрытием массивной десенсибилизирующей терапии и

гормонов. Чаще всего в этой ситуации предполагается проведе-

ние оперативного вмешательства непосредственно после получе-

ния данных ангиографического исследования (например клиппи-

рование артериального мешотчатой аневризмы, удаление опухоли

при вклинении ствола мозга и т.д.). Во всех остальных случа-

ях целесообразно прекратить дальнейшие манипуляции и удалить

катетер из сосуда.

Кровотечение в области пункции магистрального сосуда -

бедренной артерии обусловлено черезмерной дилятацией стенки

сосуда, либо краевым повреждением стенки сосуда иглой Сель-

- 67 -

дингера. Если не удается адекватно остановить кравотичение

пальцевым прижатием рядом с катетером, что хотя и затрудня-

ет, но не исключает продолжение исследования, необходимо

дальнейшие манипуляции прекратить, катетер удалить из прос-

вета сосуда и обеспечить гемостав длительным, не менее 30-40

минут пальцевым прижатием, после чего возможно наложение да-

вящей повязки на срок не менее 1 суток. При безуспешности

этого приема необходимо оперативное вмешательство - опорож-

нение паравезального гематомы и шов стенки сосуда.

Развитие очаговой неврологической симптоматики обусловле-

но как спазмом сосудов головного или спинного мозга, так и

тромбоэмболией. Наиболее частой ошибкой начинающего ангио-

нейрохирурга является стремление немедленно удалить катетер

из просвета магистрального сосуда, тем самым ситуация услож-

няется , т.к. теряется возможность локального введения спаз-

молитических препаратов, гепарина непосредственно в сосуд, в

бассейне которого произошла катастрофа. Исключением из этого

правила может служить лишь одна ситуация нахождение катетера

с гипоплазированной зачастую единственной вертебральной ар-

терии, когда восстановление кровотока по ней в максимально

ранние сроки способствует немедленному регрессу клинических

проявлений ишемии. Во всех остальных случаях необходимо убе-

диться в отсутствии тромба в просвете, отмыть имеющиеся мел-

кие фрагменты тромба ретроградным выведением крови из кате-

тера, заполнить просвет катетера гепанизированным физиологи-

ческим раствором хлористого натрия, ввести через катетер 2-3

мл 0.02% раствор папаверина. При катетеризации бассейнов

сонных артерий для купирования спазма сосудов приемлемо вве-

- 68 -

дение 0.25% раствора новокаина до 5 мл. Новокаин и другие

анестетики категорически противопоказаны для купирования

спазма в бассейне вертебральных артерий из-за угрозы оста-

новки сердечной деятельности и дыхания стволового генеза.

При тромбозе катетеризированного сосуда через катетер

вводится раствор гепарина, фибринолизина. В зависимости от

уровня тромбоза приемлемо оперативное вмешательство по мето-

дике Золотника, либо наложение ЭИКМА в экстренном порядке. В

комплекс консервативной терапии входит проведение временной

функциональной десимпатизации (блокады звездчатого или верх-

нешейного симпатических узлов, синокаротидной зоны), тера-

пия, направленная на улучшение микроциркуляции, реологичес-

ких показателей крови, дегигратационная терапия. Обязательно

проведение десенсибилизирующей и симптоматической терапии.

Необходимо помнить, что артериальная гипертония в этих слу-

чаях чаще всего носит компенсаторный характер и не требует

активного купирования. Хороший клинический эффект дает при-

менение актопротекторов (милдронат, димефосфор, пирацетам) в

течение нескольких дней острого периода.

При формировании тромба не в сосуде, а в просвете катете-

ра в большинстве случаев целесообразно прекратить дальнейшие

манипуляции за исключением случаев, когда исследование про-

водится по жизненным показаниям. В этих случаях допустимо

низведение катетера до уровня подключичной артерии, проведе-

ние его до плечевой артерии и освобождение просвета катетера

от тромба с помощью проводника Сельдингера с последующим ин-

тенсивным промыванием его просвета раствором гепарина. Сбро-

шенный в периферическую артерию тромб, даже если и обтуриру-

- 69 -

ет просвет артерии конечности, но благодаря широкой сети

анастомозов как правило не вызывает дисциркуляторных наруше-

ний. После этого производится повторная катетеризация ма-

гистрального церебрального сосуда и проведение церебральной

ангиографии. В последущем медикаментозно поддерживается сос-

тояние умеренной гипокоагуляции в течение нескольких суток.

Таким образом, ангиографическое исследования нервной сис-

темы дает уникальную диагностическую информацию при целом

ряде патологических состояний - при сосудистых мальформациях

головного и спиного мозга, опухолях этой локализации, трав-

матических повреждениях. Селективная катетеризация сосудов

головного и спинного мозга имеет целый ряд преимуществ по

сравнению с прямой пункций магистрального сосуда, позволяет

значительно сократить количество используемого контрастного

вещества, получить в течение одного исследования за 30-40

минут изображения всех сосудестых бассейнов. Однако, несмот-

ря на значительные преимущества, метод не лишен недостатков,

обусловленных вероятностью развития грозных осложнений. Этот

момент требует обязательного соблюдения правил проведения

исследования, знания мер профилактики и лечения уже развив-

шихся осложнений, что в значительной степени уменьшается ве-

роятность их появления, улучшаетя исходы лечения.

Перспективным является разработка принципиально новых ме-

тодик исследования сосудов головного и спиного мозга, основ-

ных на компъютерном анализе рентгенологического изображения

при введении минимальных доз рентгенконтрастного вещества -

дигитальная ангиография. До широго внедрения в клиническую

практику этого метода, к сожалению еще в течение долгого пе-

- 70 -

риода клиническое значение церебральной и спинальной ангиог-

рафии, как селективной, так и суперселективной не уменьшит-

ся. Знание и умение выполнения ангиографического исследова-

ния позволяет получать уникальную диагнофическую информацию,

существенно влияющую на исход комплесного лечения нейрохи-

рургических больных.

2.4.9. Транскраниальная допплерография

Метод основан на т.н. эффекте Допплера обусловленном из-

менением частоты световой волны при движении источника света

относительно наблюдателя. Открытие этого феномена относится

к 1842 году и принадлежит Кристиану Допплеру /1805-1853/.

Первое сообщение о принципиальной возможности применения

эффекта Допплера для измерения кровотока в сосудах человека

принадлежит А.Sutomura /1959/. Суть метода заключается в

том, что ультразвуковые колебания, генерируемые пьезоэлект-

рическим кристаллом с заданной частотой, распространяется в

тканях организма в виде упругих волн.

При достижении границы между двумя средами, имеющими раз-

личную аккустическую плотность, часть энергии переходит в

другую среду, а часть отражается от границы плотностей. Час-

тота отражаемых колебаний определяется подвижностью объекта

и направлением его движения относительно оси излучателя.

Разница между частотой отражаенмых и испускаемых волн назы-

вается частотным допплеровским сдвигом, он имеет положитель-

ное значение, если объект движется к источнику ультразвука и

наоборот.Он прямо пропорционален скорости движения объекта.

- 71 -

При величине угла инсонации, близком к 0 частотный сдвиг

достигает максимальных величин, что регистрируется аппара-

том, как максимальный сигнал. Первые технические разработки

по использования эффекта Допплера для измерения скорости

кровотока относятся к концу 50-ых годов и принадлежат Franc-

lin O.L. /1959,1961/.

Внедрение в клиническую практику допплерографии позволило

накопить первый опыт ее использования в диагностике сосудис-

тых поражений магистральных сосудов, усовершенствовать мето-

дическую и инструментальную базу. Существенным препятствием

на протяжении долгого периода была невозможность сонации

интракраниальных сосудов из-за технической невозможности ло-

кации через костные структуры. В связи с этим первые иссле-

дования интракраниальных сосудов производились интраопераци-

онно /Gilsbach J.M. 1983,1985/ или у детей первых месяцев

жизни через незакрывшиеся роднички /Chadduck et al 1989/.

Новая эпоха применения транскраниальной допплерографии

берет начало с 1981 года, когда R.Aaslid предложил использо-

вать источник ультразвука мощностью 2 МГц, что обеспечивает

"прозрачность" для ультразвукового луча тонких костных

структур - т.н. "окон", через которые возможна локация ма-

гистральных интракраниальных сосудов. Для исследования сред-

ней и передней мозговых артерий используется "темпоральное

окно" - наиболее тонкий участок чешуи височной кости, через

"орбитальное окно" исследуется область сифона внутрненней

сонной артерии, глазничная артерия, через "окципитальное ок-

но" - базиллярная артерия. Опыт применения транскраниальной

допплерографии на протяжении более 10 лет свидетельствует о

- 72 -

том, что иследование магистральных сосудов в полном объеме

возможно у 85% пациентов, в то время, как у остальных 15%

процентов из-за индивидуально повышенной плотности костных

структур в зоне т.н. "окон" становится невозможным исследо-

вание того, или иного магистрального сосуда.

К настоящему времени определены средние нормальные вели-

чины скоростных параметров кровотока для каждого магистраль-

ного сосуда головного мозга с учетом возрастных и половых

особенностей. Однако регистрация только скоростных характе-

ристик не могла удовлетворить клиницистов и достаточно быст-

ро были разработаны критериии, характеризующие качественные

параметры церебральной гемонамики. В 1976 году R.Gosling

предложил пульсационный индекс, в 1974 году L.Pourcelot -

индекс резистентности, отражающие перифирическое сосудестое

сопротивление пиально-капиллярного русла. Исследования, про-

веденные на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской акаде-

мии /Б.В.Гайдар,1989,1990; В.Е.Парфенов,1989; Д.В.Свис-

тов,1990,1993/, позволили существенно повысить информатив-

ность метода транскраниальной допплерографии за счет опреде-

ления функционального состояния церебральных сосудов, их ре-

активности. Определены допплерографические стеноза магист-

рального сосуда и затрудненной пиальной перфузии, гемодина-

мические характеристики шунтирующих процессов различной ло-

кализации, критерии прекращения церебральной перфузии при

состоянии смерти мозга, степени коллатерального кровоснабже-

ния и т.д.

Локация средней мозговой артерии осуществляется при

аппликации датчика впереди от козелка ушной раковины и на 1

- 73 -

см выше скуловой дуги в направлении гребня крыла основной

кости на глубинах от 35 до 60 мм. На глубине 60-65 мм лоци-

руется зона бифуркации внутренней сонной артерии. В интерва-

ле глубин 65-80 мм определяется кровоток по передней мозго-

вой артериии на стороне локации, на больших глубинах - пе-

редняя мозговая артерия противоположной стороны. На глубинах

55-70 мм в направлении перпендикулярном костным структурам

определяется задняя мозговая артерия. Основная артерия лоци-

руется строго по средней линии в затылочной области, датчик

апплицируется субкраниально в направлении кверху, в проекции

блюменбахового ската на глубинах 80-105 мм. Приводящее и от-

водящее колено сифона внутренней сонной артерии обнаружива-

ется при аппликации датчика на верхнее веко в медиальном уг-

лу орбиты, на глубинах 40-60 мм. В этом же месте, на глубине

30-45 мм определяется глазничная артерия. Позвоночная арте-

рия лоцируется на глубине 30-50 мм при аппликации датчика

ниже вершины сосцевидного отростка на 4-5 см в направлении к

большому затылочному отверстию. Внечерепные отделы внутрен-

ней сонной и наружная сонная артерия лоцируются на шее при

аппликации зонда в краниальном направлении на уровне перс-

тневидного хряща на глубинах 25-50 мм.

Среднестатические величины линейной скорости тока в ос-

новных магистральных церебральных сосудах и величины систо-

ло-диастолического коэффициента приведены в таблицах _ _ _ _

_ . Систоло-диастолический коэффициент, характеризуется ре-

гидностью судистой стенки в участке исследования, определя-

ется как соотношение скоростных характеристик гемодинамики в

момент систолы и диастолы.

- 74 -

Существенной информацией обладают дополнительно определя-

емые параметры - индексы. В частности, индекс циркуляторного

сопротивления или индекс Поурцелота рассчитывается по форму-

ле:

i1

Vсист. - Vдиаст.

IR = ---------------

Vсист.

- пульсационный индекс:

Vсист. - Vдиаст.

PI = ----------------

Vсред.

- пульсационно-трансмиссионный индекс:

ПИ в СМА обследуемого полушария

ПТИ = -------------------------------- х 100%

ПИ в СМА противополож. полушарие

i2

Большое значение в диагностике сосудистых поражений го-

ловного мозга имеет учет времени подъема пульсовой волны,

индекс подъема пульсовой волны, ускорение кровотока, индекс

ускорения.

Особое значение в определении функционального состояния

церебральных сосудов, пределах компенсации кровотока имеют

показатели реактивности церебральных сосудов. В частности

коэффициент реактивности на вазодилятаторную и вазоконстрик-

торную нагрузку. Первый определяется по формуле:

i1

V 5+

Кр 5+ 0 = ---

V 4о

- 75 -

V 5-

Второй по формуле: Кр 5- 0 = 1 - ---

V 4о

Кумулированный индекс реактивности расчитывается по формуле:

(V 5+ 0 - V 4о 0):V 4о

ИР 5+ 0 = ------------- x 100%

pCO 42н 0 - pCO 42о

Индекс вазомоторной реактивности расчитывается по формуле:

V 5+ 0- V 5-

ИВМР= -------- x 100%

V 4о

i2

где V 4о 0 - средняя фоновая ЛСК;

V 5+ 0 - средняя ЛСК на фоне гиперкапнической нагрузки;

рСО 42о 0 - фоновое напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе;

рСО 42н 0 - напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе во время

нагрузки (в мм.рт.ст.)

Коэффициент реактивности отражает способность сосудов

головного мозга к вазоконстрикторной или вазомоторной реак-

ции, причем, в норме обе они имеют примерно равные возмож-

ности, отражаемые величиной коэффициента, равным 1.25-1.35 .

В патологических состояниях имеет место смещение уровня

функционального состояния к верхнему (вазодиляторному) или

нижнему (вазоконстрикторному) пределу, что свидетельствует

об истощении регуляторных механизмов и должно учитываться

при проведении лечебных и диагностических мероприятий. Кроме

того, проведения различного рода функциональных нагрузок,

- 76 -

реализуемых различными механизмами позволяет отдиференциро-

вать возможности пиально-капиллярной сети мозга и магист-

ральных сосудов отдельно. Гиперкапническая и гипервентиляци-

оная нагрузки реализуются прежде всего через метаболический

механизм регуляции и отражают способность, прежде всего, пи-

ально-капиллярной сети в бассейне исследуемого сосуда в ва-

зоконстрикции или вазодилятации. Проведение ортостатической

или антиортостатической нагрузок (подъем или опускание го-

ловного конца), соответственно свидетельствует, прежде всего

о вазоконстрикторной и вазодилятаторной способности магист-

рального сосуда, т.к. реализуется прежде всего миогенным ме-

ханизмом регуляции в основе которого лежит известный феномен

Остроумова-Бейлиса.

Локация при транскраниальной допплерографии основных ма-

гистральных сосудов головного мозга в их начальных отделах -

отрезках Ai передней мозговой артерии в условиях компрессии

на шее магистральных сосудов, в частности общей сонной арте-

рии, (т.н. компрессионные пробы) позволяет судить о степени

функциональной компенсации виллизиева круга.

Комплексное допплерографическое исследование церебральных

сосудов позволяет с высокой степенью надежности судить о

морфологическом и функциональном состоянии церебральных со-

судов, лежит в основе выработки показаний и противопоказаний

к оперативным вмешательствам на сосудах головного мозга,

позволяет осуществлять как интра-, так и послеоперационный

контроль при шунтирующих и стенозирующих поражениях сосудов

головного мозга, является конкурирующим методом при констан-

тации состояния смерти головного мозга по признаку прекраще-

- 77 -

ния церебральной парфузии, индентичному рентгенологическому

феномену "стоп-контраста" в сонной артерии при церебральной

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48