| |||||
МЕНЮ
| ЦНСКлиника и диагностика в остром периоде. Принципы лечения. Сосудистые заболевания головного мозга занимают третье место среди причин смертности населения, из них на долю су- барахноидальных кровоизлияний, половина из которых обуслов- лена разрывом аневризм сосудов головного мозга, приходится 10%. По данным В.А.Золотовской, основанным на патологоанато- мическом материале, среди скоропостижно скончавшихся людей аневризмы обнаруживаются в 2% случаев. Наиболее полное - 434 - представление о частоте разорвавшихся артериальных аневризм можно получить из данных Pakarinen (1967), согласно которым один случай разорвавшейся артериальной аневризмы приходится в среднем на 10000 человек в год. Актуальность решения проб- лемы диагностики и лечения артериальных аневризм церебраль- ных сосудов подчеркивается тем фактом, что разрыв аневризм в подавляющем большинстве случаев происходит в наиболее тру- доспособном возрасте и в 90% случаев наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет (Э.И.Злотник, 1967), а именно этот возраст- ной контингент составляет основную массу военнослужащих, среди которых удельная частота этого вида патологии значи- тельно возрастает. Особенности клинических проявлений острой стадии забо- левания, основным компонентом которого является менингеаль- ный синдром, в связи с чем больные чаще доставляются в ин- фекционные стационары, необходимость применения сложных ме- тодов диагностики (оборудование рентгенологической аппарату- рой, наличие высококвалифицированного медицинского персона- ла, могущего обеспечить проведение церебрального ангиографи- ческого исследования), необходимость оперативного вмешатель- ства на сосудах головного мозга, относящегося к разряду наи- более сложных оперативных вмешательств, создают особые труд- ности в лечении этого контингента больных. Результат лечения во многом определяется правильной ор- ганизации лечебно-диагностического процесса, оптимизацией лечебно-эвакуационных мероприятий, знанием основных клини- ческих симптомов, достаточно полноценной квалификацией пер- - 435 - сонала, особенно на этапе специализированной помощи. Расс- мотрению этиологии, клиники, диагностики и методам лечения посвящена настоящая лекция. Первые сообщения об артериальных аневризмах церебраль- ных сосудов, обнаруженных на секции относятся ко второй по- ловине ХVIII века. Они принадлежат Morgagni (1761) и Biomi (1778), описавшим по одному случаю разрыва внутричерепной аневризмы. В 1881 году А.И.Васильев диагностировал при жизни аневризму средней мозговой артерии. Со временем возрастает количество описываемых в литературе наблюдений. Так, в 1851 году опубликованы данные о 40 случаях аневризм, диагностиро- ванных при аутопсии (Вrinton), в 1907 году Beadles сообщает о 555 случаях аневризм, собранных им в литературе, в 1939 году McDonald и Kono подробно подробно анализируют уже 1125 ранее опубликованных наблюдений артериальных аневризм сосу- дов головного мозга. Пионером хирургии артериальных аневризм по праву можно считать шотландского хирурга Dott, который в 1933 при случайном обнаружении аневризмы внутренней сонной артерии произвел укрепление стенки ее мышечным лоскутом. Лишь в 1944 году вышла в свет первая монография Dandy, пос- вященная лечению артериальных аневризм, где автор анализиру- ет опыт лечения более 1000 больных. Дальнейшее изучение со- судистых поражений головного мозга самым тесным образом свя- зано с совершенствованием церебральной ангиографии, являю- щейся и на сегодняшний день единственным достоверным крите- рием диагностики и эффективности оперативного вмешательства. На протяжении последних трех десятилетий ангионейрохирургия - 436 - претерпевает период бурного расцвета и отрадно отметить, что именно в этот период разработка новых методов хирургического лечения с использованием микрохирургической техники и опти- ческой аппаратуры, внутрисосудистых операций, осуществляется в нашей стране. Приоритет в этом принадлежит Э. И.Злотнику, Э.И.Канделю, А. Н.Коновалову, В.А.Хилько, А.Ф.Сербиненко, Б.А.Самотокину и др. Необходимо подчеркнуть всемирное приз- нание приоритета ученых Военно-медицинской академии им. С. М.Кирова в разработке проблемы диагностики и лечения сосу- дистых заболеваний головного мозга, иллюстрацией чего служит присуждение Государственной премии СССР за 1985 год профес- сору В. А.Хилько и профессору Б.А.Самотокину за цикл работ по ангионейрохирургии. Э Т И О Л О Г И Я В литературе отмечаются следующие виды аневризм, отли- чающиеся по этиологическому фактору: - м и к о т и ч е с к и е, связанные с попаданием в ва- зо-вазорум крупных артерий головного мозга инфицированных эмболов; - с и ф и л и т и ч е с к и е - в литературе описаны еди- ничные случаи интракраниальных аневризм люэтической этиоло- гии (Globus); - т р а в м а т и ч е с к и е также возникающие крайне ред- ко, когда в результате травмы возникает не сквозной дефект стенки сосуда, а лишь внутреннего мышечного слоя, который в дальнейшем увеличивается под влиянием внутрисосудистого дав- - 437 - ления и выпячивающаяся интима является стенкой аневризм; - а т е р о с к л е р о т и ч е с к и е - возникающие на фоне атеросклеротического поражения сосудов и имеющие харак- терну "веретенообразную" форму; - в р о ж д е н н ы е - подавляющее большинство артериаль- ных аневризм по современным представлениям, что доказывается особенностями их строения и локализации. В основе их образо- вания лежат дефекты развития сосудистой стенки, в частности, неполное обратное развитие сосудов эмбрионального сосудисто- го сплетения, что обусловливает образование врожденных арте- риальных аневризм в местах деления (стыка) сосудов головного мозга, где чаще всего встречаются дефекты мышечного слоя ар- териальной стенки. Эта точка зрения подтверждается сочетани- ем аневризмы с другими пороками развития (аномалиями вилизи- ева круга, коарктацией аорты и т.д.). Частота поражений магистральных артерий мозга неодина- кова. Большинство авторов полагают, что около 30% аневризм локализуется в области отхождения задней соединительной ар- терии от задней стенки внутренней сонной артерии - т.н. аневризмы супраклиноидного участка внутренней сонной арте- рии, 25% составляют аневризмы передней соединительной - пе- редней мозговой артерии, 20% приходится на аневризмы средней мозговой артерии. Остальные 25% аневризм приходятся на более редкие локализации - аневризмы сосудов вертебро-базиллярной системы (15%), аневризмы бифуркации сонной артерии (5%), аневризмы субклиноидной части внутреннней сонной артерии (около 3%), аневризмы перикаллезной части передней мозговой артерии и сосудов конвекситальной поверхности мозга (около - 438 - 2%). После внедрения в нейрохирургическую практику обяза- тельной ангиографии всех церебральных сосудистых бассейнов, стали чаще чем раньше обнаруживаться множественные артери- альные мешотчатые аневризмы, встречающиеся в 20% случаев (из них у 15% - по две аневризмы, у 3,5% - по три, а у 1,5% - четыре аневризмы). Как и в других отделах артериальной системы, аневризмы артерий мозга представляют собой ограниченные или диффузные расширения артерий или выпячивания их стенок. Чаще всего аневризмы представляют собой небольшой округлый мешочек с тонкими стенками. В нем различают дно, тело и шейку аневриз- мы, отходящую от артерии. Реже аневризма имеет вид крупного (20-30 мм в диаметре) сферического образования или представ- ляет собой диффузное расширение артерий на значительном про- тяжении. Строение стенки аневризмы достаточно хорошо изучено. Наиболее характерной особенностью, отличающей ее от нормаль- ной стенки артерии, является отсутствие мышечного слоя, а также внутренней эластической мембраны. Таким образом, стен- ка аневризмы представляет собой соединительнотканную пленку, в большей или меньшей степени истонченную, особенно в облас- ти дна, где происходит обычно ее разрыв. В области шейки сохраняется, как правило, редуцированное трехслойное строе- ние стенки, и, в связи с этим, разрывы практически никогда не возникают в области шейки и она является наиболее прочной частью аневризмы. В полости аневризмы, особенно крупного размера, нередко обнаруживаются сгустки крови - тромбы раз- - 439 - личной давности. В нередких случаях имеет место тромбирова- ние полсти аневризмы, особенно в период после спонтанного ее разрыва ее и, в половине случаев, в дальнейшем происходит рассасывание сгустка крови - наступает реканализация полости аневризмы. К Л И Н И К А Большинство авторов делят аневризмы по клиническим про- явлениям на две группы: апоплексические и паралитические. При этом, разорвавшиеся аневризмы диагностируют значительно чаще неразорвавшихся. По данным ВОЗ 90,4% аневризм манифес- тируют себя субарахноидальными кровоизлияниями, в то время как неразорвавшиеся аневризмы выявляются лишь в 9,6% случаев и обнаруживаются либо случайно при ангиографии, либо мани- фестируют себя недостаточностью функции черепных нервов. По клиническому течению артериальные мешотчатые анев- ризмы подразделяют на три основные группы: 1. разорвавшиеся (апоплексическая форма), сопровождающие- ся субарахноидальным кровоизлиянием; 2. неразорвавшиеся (паралитическая форма), проявляющиеся поражением головного мозга и черепных нервов; 3. случайно обнаруживаемые (бессимптомные) на секции или при ангиографии. В клиническом течении р а з о р в а в ш и х с я артери- альных аневризм целесообразно рассматривать три периода, описанных Э. И.Злотником (1962,1967): догеморрагический, ге- - 440 - моррагический и постгеморрагический. I п е р и о д (догеморрагический) обычно протекает бес- симптомно и субарахноидальное кровоизлияние является первым проявлением заболевания. У незначительной части больных мо- гут отмечаться головные боли, которые чаще связывают с ги- пертонической болезнью или атеросклерозом мозговых сосудов, и лишь в единичных случаях наличие офтальмоплегии позволяет заподозрить аневризму в догеморрагический период, кроме то- го, необходимо помнить, что офтальмоплегическая форма мигре- ни в 10% случаев обусловлена наличием аневризм сосудов го- ловного мозга. II п е р и о д (геморрагический) начинается с момента разрыва аневризмы и, обычно, продолжается до 2 - 3 недель - до санации ликвора. Как правило, первое кровоизлияние насту- пает внезапно, среди полного здоровья. Появляется резкая го- ловная боль, которую больные характеризуют как "удар по го- лове", затем тошнота, многократная рвота, общая слабость. Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при- падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин- геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп- томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу- чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару- - 441 - шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%. Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара- лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли- ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше- ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро- воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен- ко. В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес- кому течению выделяют три основные группы больных. В первой из них, после геморрагического периода, сохраняются различ- ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига- тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности, головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос- ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха- рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь- ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв- лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес- ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может повториться через 10 и более лет после первой геморрагии. Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы - 442 - проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го- ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид- ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер- нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина- ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз- ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу- шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп- раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое- динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи, когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла. Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3% секционных случаев). Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече- нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при- менения хирургических методов лечения. Д И А Г Н О С Т И К А Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы - это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз- лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы- - 443 - зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов- ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания, повышение температуры тела и развитие менингеального синдро- ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди- агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита. Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару- живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че- рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде- тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма- тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре- менно развивается паралич глазодвигательного нерва. Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев- ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи- тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того, возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг- ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто- нической болезни. Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло- кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе- ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию - 444 - необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве- рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре- ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг- ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи- тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра- гии. Исключением из правила, является два момента - крайне тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет). Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо- вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР - в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу- дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz. Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото- рый после предварительных экспериментальных исследований на животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк- лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы, иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953), предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с последующей катетеризации через бедренную артерию магист- ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма- гистральных сосудов головного мозга. На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи- ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек- тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов. В настоящее время наиболее оптимальным признан следую- щий порядок проведения ангиографического исследования. Если - 445 - имеются неврологические симптомы латерализационного значе- ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз- вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним- ков), затем, последовательно проводится исследование осталь- ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле- нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое- динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад- них соединительных артерий), возникает необходимость прове- дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе- ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден- тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла- зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1 передних мозговых артерий, передней или задней соединитель- ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий). При некоторых аневризмах средней мозговой или передней соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги- ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан- гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот- ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.). Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях является феномен задержки контрастного вещества в полости аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль- ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали- - 446 - чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш- ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви- деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока. Косвенным признаком является локальный спазм магистральной артерии вблизи локализации аневризмы. Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|