| |||||
МЕНЮ
| ЦНСзнательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес- тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме- ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что опятьтаки сказывается на их зффективности. Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив- ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными, хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра- давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича- ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи- ей, но без повреждения спинного мозга. Несмотря на то, что сроки формирования, распространен- ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под- черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную, а порой и решаюшую роль в их развитии. Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб- ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите, то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно - 371 - расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето- го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор- ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в функционально выгодном положении, под свисающие парализован- ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро- вания пролежней являются места костных выступов. а именно: область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус- тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки, поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу- мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе- нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс- тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду- бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен- но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел- ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви- тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи- лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней являются современные противопролежневые многосекционные мат- рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст- ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес- кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе- - 372 - риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу формирования пролежней. Огромное значение в профилактике пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе- рической крови, белков, полноценное питание и применение анаболических гормонов. Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти- ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран- нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на протяжении всей жизни пациента. Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать по В.П. Билич (1971): 1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении ростковых слоев кожи; 2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов во всю их толщину; 3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и вскрытии полости сустава; 4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием остеомиелита подлежащей кости. Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж- ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает возможность их заживления консервативным путем. Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном использовании антисептических растворов, кварцевании краев - 373 - раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране- вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш- ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть достигнуто у 38% пациентов. Рекомендованные в литературе методы кожной пластики, используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру- ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели- том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис- пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су- щественное значение в успешности подобных операций играет завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак- тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца. Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных операций требует достаточно продолжительной предоперационной подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ- ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной гранулирующей поверхности. У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо- - 374 - вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об- разованием хронического свища в области пролежня требуется расширить объем операции. В этих случаях после иссечения краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци- ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив- но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы- нужденным положением конечностей при выраженном спастическом синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны. Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%. больных. Данная методика является по существу неприемлимой при рецидивирующих пролежнях. Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион- ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску- тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости- гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо- бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере- вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол- новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас- су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос- новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож- ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра- ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную - 375 - способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное значение имеет также сох-ранение основных источников кровос- набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе- жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных методах лечения. Данный метод лечения является наиболее перспективным и полноценным, что связано с возможностью до- вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа- ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий. Во-вторых, этот способ является по существу единственным, позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж- ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради- кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки, связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас- тики. 9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед- него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у 30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече- - 376 - ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51% из них продолжительность жизни достигает продолжительности жизни здорового населения. Характер урологических осложнений в значительной степе- ни определяется уровнем и характером повреждения спинного мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем периодах травмы, как правило, развивается острая задержка мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда речь идет о повреждении периферического двигательного нейро- на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ- ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря. По мере его исчезновения формируется типичная картина истин- ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич- ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо- чеиспусканию. Задержка мочи прогностически является наиболее небла- гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус- лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне- ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме- роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз- рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита; пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна- чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов- ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво- - 377 - дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав- ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп- тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос- тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро- вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова- ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас- тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож- нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу- тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет- ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав- ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма- лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб- - 378 - ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ- ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су- ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу- рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра, 5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис- пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа- лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали- тельных осложнений. Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз- витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре- нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею- щим специальное устройство в виде резинового утолщения для внутренней его фиксации - катетером Петцера. Операция может быть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и ме- тодом троакарной пункции. Регулярная смена катетера после формирования надлобкового свища является обязательной для профилактики образования конкрементов. Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали- чие надлобкового свища может быть использовано для прилив- но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста- навливается таким образом, что раствор антисептика капельно (эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы- ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных осложнений или купировать их развитие. Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин- - 379 - тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально- го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен- том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара различной локализации, тахикардии. Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв- ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла- бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино- вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки, массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин- токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож- нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса или его возникновении лечение необходимо проводить в полном объеме, используя принципы лечения септических состояний. . - 380 - ГЛАВА X. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений сплетений и нервов конечностей. Медицинское и социальное значение травм периферической нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери- ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи- тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у 25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж- дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения нервов приводят к развитию инвалидности. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ. Строение периферического нервного ствола достаточно сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе- лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв- ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу- ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од- - 381 - на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек: эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч- ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического развития млекопитающих и максимально у приматов и человека. Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, - периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа- нием волокон. В соответствие с их количеством различают по- ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее строение нервного ствола определяет предпочтительный способ его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва) приводит к значительному нарушению его функции. Первичные пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер- ва неузнаваемо изменяется на коротком участке. ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ. Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе- риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно- му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации" по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller, - 382 - 1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди- нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде- ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся- цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло- щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден- ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли- тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су- ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов- режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь- но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе- ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс- твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско- рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки. Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв- ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо- лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие разноименные участки конечности. - 383 - КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ. Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп- ределяется видом и механизмом травмы. К.А.Григорович выделяет (1981): Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов- реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и ушибающее в результате формирования временной пульсирующей Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|