ЦНС

пострадавшим нейрохирургического профиля.

В отношении тактики хирургических вмешательств следует

подчеркнуть, что в зоне, непосредственно прилегающей к очагу

землетрясения силами специализированной бригады должны вы-

полняться операции по жизненным показаниям, либо пострадав-

шим, транспортировка которых в специализированный стационар

без оперативного вмешательства невозможна. В любом случае

необходимо стремиться к завершенности оперативного вмеша-

тельства, исключающего заведомо обусловленную многоэтапность

его.Основная масса пострадавших из очага должна эвакуиро-

ваться в специализированные стационары страны, где им оказы-

вается специализированная помощь в полном объеме.

Первыми и пока единственными штатными формированиями по

ликвидации последствий стихийных бедствий явились медицинс-

кие отряды специального назначения (МОСН), сформированные в

1991 году в различных регионах Российской Федерации, дисло-

кация которых обеспечивает возможность прибытия к месту ка-

тастрофы в течение 10-12 часов.Существующие МОСН определены

по двум вариантам штатно-организационной структуры: 27/974,

где нейрохирургическая группа не предусмотрена и 27/973,

имеющей в своем составе нейрохирургическую группу. Отряд

имеет возможность участвовать в ликвидации практически любо-

го стихийного бедствия или промышленной катастрофы, что

- 572 -

обеспечивается его постоянным и переменным составом, прибы-

вающим на место катастрофы в различном сочетании групп спе-

циалистов в зависимости от характера катастрофы и профиля

пострадавших.

Нейрохирургическая группа МОСН по штату 27/973 имеет в

своем составе 17 человек (7 военнослужащих и 10 служащих Ми-

нистерства Обороны). Состав группы:

-Начальник группы (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (нейрохирург) - 1

-Ординатор (нейрохирург) - 1

-Старший ординатор (ЛОР) - 1

-Ординатор (офтальмолог) - 1

-Ординатор (ЧЛХирург) - 1

-Врач анестезиолог-реаниматолог - 1

-Старшая операционная сестра - 1

-Операционная сестра - 6

-Медицинская сестра-анестезист - 3

-------------------------------------------------

И т о г о: - 17 (7/10)

Наличие в составе группы специалистов вышеперечисленно-

го профиля позволяет не только на высоком профессиональном

уровне оказывать специализированную помощь при изолированных

повреждениях, но и оперативно, в кратчайшие сроки решать ор-

ганизационные проблемы при наличии сочетанного поврежде-

ния.Так, в момент поступления пострадавшего на первый план

выступает одно из повреждений, имеющее наибольшую угрозу для

- 573 -

жизни, но после оказания ему соответствующей помощи на пер-

вый план выступает другое повреждение. Наличие всех необхо-

димых специалистов позволяет без лишних организационных

проблем, переводов, согласований оперативно решать все ле-

чебные вопросы.

Учитывая, что МОСН функционирует в мирное время, когда

на ликвидацию стихийного бедствия или промышленной катастро-

фы мобилизуются резервы практически всей страны и очаг отно-

сительно локализован, с учетом опыта оказания помощи в Арме-

нии в 1988 году, под Уфой и в Арзамасе целесообразно выделе-

ние понятия "оказания специализированной помощи по жизненным

показаниям".Расшифровывая это положение следует подчеркнуть,

что специфика оказания помощи в мирных условиях, возможность

эвакуации в специализированные учреждения, позволяют опери-

ровать в МОСН только по жизненным показаниям, таким образом,

сводится к минимуму риск оперативных вмешательтств в полевых

условиях с одной стороны,с другой, в отношении оперированно-

го контингента соблюдается принцип завершенности операции с

элементами реконструктивных манипуляций, исключающих необхо-

димость многоэтапного проведения операций.

Оптимизация процесса оказания специализированной меди-

цинской помощи в очаге массового поражения невозможна без

решения проблемы своевременной эвакуации пострадавших в спе-

циализированные учреждения страны, что требует широкого ис-

пользования авиационного транспорта ( вертолетов, самоле-

тов), развертывания МОСН вблизи аэродромов, шоссейных дорог.

Использование МОСН возможно не только в пределах Рос-

сии, но и на территории сопредельных государств.Учитывая вы-

- 574 -

сокую вероятность формирования очага массовых санитарных по-

терь при стихийных бедствиях в государствах Центральной

Азии, Закавказья вероятность задействования нейрохирургичес-

кой группы сохраняется, что вызывает необходимость дальней-

шего совершенствования структуры отряда в целом и нейрохи-

рургической группы в частности.

.

- 575 -

ГЛАВА XV

Реабилитация и военно-врачебная экспертиза

заболеваний и травм нервной системы военнослужащих

15.1. Реабилитация пострадавших с травмой

нервной системы

Понятие " реабилитация " принято Всемирнорй организаци-

ей здравоохранения в 1969 году и на сегодняшний день являет-

ся общепризнанным. В него включается не только собственно

восстановительное лечение , но и психологические и социаль-

ные мероприятия , обеспечивающие возможность возвращения к

профессиональной деятельности или приспособление к стойкому

нарушению здоровья лиц, перенесших травму или ранение нерв-

ной системы . Все построение реабилитационных мероприятий

должно быть таким , чтобы включить самого больного в лечебно

- восстановительный процесс, привлечь его к соучастию в

восстановлении тех или иных нарушенных функций или социаль-

ных связей .

Успешность реабилитации пострадавших с нейротравмой во

многом определяется адекватным , полноценным лечением на

этапе специализированной нейрохирургической помощи. Обяза-

тельное использование ранних исчерпывающих первичных реконс-

трукций с достижением максимального функционального резуль-

тата коррекции каждого из поврежденных сегментов является

определяющим условием эффективности последующей системы реа-

билитационных мероприятий на всех стадиях лечения травмати-

- 576 -

ческой болезни головного и спинного мозга. Восстановительное

лечение является обязательной составной частью единого ле-

чебного процесса направленного на восстановление и компенса-

цию нарушенных функций , главными из которых следует считать

психические , двигательные и речевые.

Основными принципами реабилитации утраченных функций

являются : 1) раннее начало восстановительной терапии ; 2)

длительность и непрерывность её при поэтапном построении ме-

тодов реабилитации ; 3) направленное комплексное применение

различных видов компенсаторно-восстановительного лечения (

медикаментозная терапия , лечебная физкультура , массаж, фи-

зио - и трудотерапия , логопедия ); 4) закрепление результа-

тов лечения в социальном аспекте с определением бытового и

трудового устройства людей , перенесших травматическую бо-

лезнь нервной системы. Только последовательное выполнение

указанных принципов делает систему реабилитации функций дос-

таточно эффективной.

Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть нап-

равлен как на восстановление деятельности временно инактиви-

рованных нервных элементов , так и на компенсаторную перест-

ройку функций с включением в деятельность новых элементов .

Для успешной реабилитации необходимы правильная оценка

обшего состояния больного и нарушения отдельных функций ,

анализ возможности спонтанного восстановления , определение

степени и характера дефекта и на основе этого выбор адек-

ватной методики для устранения данного расстройства.

Выработка у больного новых навыков с использованием

сохранных функций способствует повышению общей активности ,

- 577 -

практической самостоятельности и тем самым более полноценной

общей реабилитации. Выбор определенных методов восстанови-

тельно-компенсаторного лечения на каждом этапе определяется

клиническим течением травматической болезни . Для удобства

конкретного рассмотрения этих методов при черепно - мозговой

травме целесообразно их описание в рамках принятых пяти пе-

риодов травматической болезни головного мозга : начального,

раннего, промежуточного , позднего и резидуального (

Л.И.Смирнов, 1947 ).

Методы реабилитации различных функций ( психическая ,

речевая и двигательная ), проводимой разными специалистами

под руководством невропатолога и нейрохирурга , тесно связа-

ны между собой , дополняют друг друга и тем самым обеспечи-

вают взаимный успех.

РАННИЙ ПЕРИОД. Уже в раннем периоде , являющемся про-

должением острого , начального периода травмы , применяются

специальные дыхательные упражнения , а также лечение положе-

нием.

2Дыхательные упражнения. 0 Дыхательные упражнения не отно-

сятся к восстановлению двигательных функций , а являются од-

ним из важнейших методов общей реабилитации, средством про-

филактики и борьбы с легочными осложнениями во всех периодах

черепно - мозговой травмы и , особенно , в остром периоде.

При гипостатических и аспирационных пневмониях , ателектезах

легких , тяжелейших последствиях общей гипоксии , которые

являются следствием травматического нарушения центральных

механизмов дыхания, необходимо широко использовать дыхатель-

ные упражнения . Особенно это относится к лечению больных с

- 578 -

парезами и параличами дыхательной мускулатуры , бульбарными

расстройствами , тяжелыми степенями нарушения сознания (

ступор , патологический сон , коматозное состояние и др .)

В зависимости от состояния больного мспользуются раз-

личные методы дыхательных упражнений . Однако общим для них

правилом является активизация выдоха , что позволяет целе-

направленно вмешиваться в дыхательный цикл.

Спрецифика проведения дыхательных упражнений в раннем

периоде травматической болезни во многом определяется состо-

янием сознания больного . В тех случаях , когда больной на-

ходится без сознания или активность его недостаточна , ис-

пользуют пассивные дыхательные упражнения , которые осущест-

вляет инструктор лечебной физкультуры.

Инструктор , стоя сбоку от больного и расположив свои

руки на его грудной клетке , вначале следует пассивно за ды-

хательными экскурсиями , как бы " подстраиваясь под ритм ды-

хания больного . Заетм во время выдоха начинает вибрирующими

движениями сдавливать грудную клетку , активизируя тем самым

выдох и вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдо-

хом степень воздействия на грудную клетку больного усислива-

ется .

Место приложения рук меняется через каждые 2 - 3 дыха-

тельных движения, что позволяет усилить рецепцию дыхательно-

го аппарата. руки можно попеременно располагать на различных

участках грудной клетки и живота . Во время вдоха инструктор

оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной

клетки больного , что также усиливает рецепцию. Количество

форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6

- 579 -

- 7 , затем больной совершает 4 - 5 обычных циклов , после

чего вновь повторяют указанное дыхательное упражнение . За-

нятия продолжжаются 10 - 12 минут .

В тех случаях , когда сознание сохранено , больной по

команде увеличивает амплитуду дыхания , а также преодолевает

некоторое сопротивление на вдохе. В этом периоде рекоменду-

ется легкий массаж грудной клетки , что также усиливает ре-

цепцию дыхательного аппарата . При наличии кашля с отхожде-

нием мокторы в комплекс дыхательных упражнений включают осо-

бые приемы ( поколачивание по грудине , вибрирующий массаж и

др .) , способствующие откашливанию.

2Лечение положением 0. Лечение положением , т.е. специаль-

ная укладка больного , предупреждает развитие контрактур и

тугоподвижности суставов, улучшает периферическое кровообра-

щение , препятствуя тем самым образованию пролежней и трофи-

ческих язв , способствует более раннему восстановлению ак-

тивных движений. Помимо общепринятых в различных клиниках

способов лечения положением, в раннем периоде травматической

болезни мспользуют специальные методики .

В конце раннего периода становится более отчетливая

очаговая картина поражения мозга. например , при спастичес-

ком гемипарезе с характерным распределением гипертонуса в

определенных мышечных группах ( большая грудная , двуглавая

, пронаторы , сгибатели кисти и пальцев на руке , аддукторы

, наружные ротаторы , четырехглавая , икроножная на ноге ),

специфическое лечение положением необходимо проводить таким

образом , чтобы мыщцы , склонные к спастическим контрактурам,

были по возможности растянуты, а точки прикрепления их анта-

- 580 -

гонистов сближены ( Foerster , 1936 ) .

Лечение положением осуществляют следующим образом. Ра-

зогнутую в локтевом суставе руку постепенно отводят от туло-

вища до угла 90 градусов , ротируя плечо кнаружи и супинируя

предплечье ( т.е. ладонью вверх ), пальцы выпрямляют и удер-

живают в таком положении с помощью валика или мешочка с пес-

ком , которые помещают на ладонь , устанавливая большой па-

лец в отведении и оппозиции к остальным . В таком положении

всю руку укладывают на специальную плоскость или стул стоя-

щий рядом с кроватью . при укладке нижней конечности вдоль

её наружной стороны располагают длинный мешок с песком или

специальную противоротационную шину , чтобы ограничить на-

ружную ротацию бедра. В подколенную ямку помещают маленький

валик , предупреждающий переразгибание коленного сустава .

Для всей стопы , включая пальцы, создают упор. Стопу нес-

колько пронируют и устанавливают под углом 90 град. к голе-

ни.

Подобное лечение положением может применяться в различ-

ных вариантах . Так , в случае преобладания в клинической

картине пареза зкстрапирамидных компонентов с элементами ри-

гидности , частым проявлением чего бывают , например , сги-

бательные контрактуры в коленных суставах , фиксация разги-

бательного положения в коденных суставах осуществляется бо-

лее жёстко ( лонгетами ) , с некоторой редрессацией. Если в

случае пирамидного гемипареза сеанс лечения положением может

быть достаточно длительным ( до 3 - 4 ч ) , то при экстрапи-

рамидных нарушениях жесткая фиксация допустима на продолжи-

тельный срок .

- 581 -

Время лечения положением подбирается эмпирически: после

снятия фиксации определяется состояние растянутых мышечных

групп . Увеличение спастичности или ригидности мыщц по

сравнению с исходными укащывает на чрезмерное растяжение или

передозировку его по времени. Таким образом , оптимальный

режим лечения положением зависит от состояния больного и его

опорно - двигательного аппарата.

Особое значение и ярко выраженный эффект имеет лечение

положением при травматическом периферическом поражении лице-

вого нерва . В этом случае лечение положением здесь основы-

вается на следующей концепции. Специфика действия мимических

мыщц в норме заключается в том , что большинство мыщц правой

и левой половины лица являются одновременно антагонистами по

направлению движения и синергистами по содружественному соз-

данию смыслового эмоционального действия на лице ( улыбка ,

смех , печаль и т.П.) Одностороннее нарушение функции исклю-

чает смысловую синергию и резко усиливает антагонистические

действия мыщц здоровой стороны . Возникающий при этом так

называемый перекос лица со временем усугубляется все возрас-

тающим изометрическим напряжением и укорочением мыщц здоро-

вой стороны ( вследствии отсутствия антагонизма мыщц пора-

женной стороны ) и , соответственно , постоянным растяжением

и дальнейшим ослаблением паретических мыщц. В этих условиях

целесообразно такое положение , когда основные мыщцы здоро-

вой сторолны были бы не только фиксированы , но и растянуты

в сторону паретичных мыщц и точки прикрепления последних тем

самым были бы сближены. Подобное лечение положением достига-

ется лейкопластырным натяжением . При этом осуществляют не-

- 582 -

которую гиперкоррекцию положения здоровых мыщц. Свободные

концы лейкопластыря прочно фиксируют к специальному шлему, а

в остром периоде травмы к повязке.

При подобном лейкопластырном натяжении значительно

уменьшается антагонистическое действие мыщц здоровой стороны

, особенно при возникновении различных мимических ситуаций ,

то позволяет паретичным мыщцам достаточно адекватно спонтан-

но включаться в эту ситуацию. Кроме того , лейкопластырная

коррекция мыщц лица в более позднем периоде облегчает жева-

ние пищи , предупреждает вытекание жидкости из угла рта ,

улучшает речевую артикуляцию .

Лечение положением ля круговой мыщцы глаза проводится

со стороны пареза. Раздвоенную на конце ленту лейкопластыря

накладывают на середину верхнего и нижнего века и подтягива-

ют кнаружи , закрепляя на шлеме . Умеренное натяжением су-

щественно сужает глазную щель и облегчает смыкание век при

моргании. Длительность сеанса лечения положением при травма-

тическом поражении лицевого нерва в среднем равняется 2,5 -

5 часов в день ( начинать следует с 1 - 1,5 ч ) . Проводить

лечение желательно в период бодрствования больного.

Регулярное , систематическое и патогенетически адекват-

ное лечение положением уже на ранних стадиях травматической

болезни болезни активно способствует спонтанному и целенап-

равленному восстановлению , а также компенсации нарушенных

двигательных функций.

В случаях благоприятного течения травматической болезни

уже в конце раннего периода могут быть начаты занятия специ-

альной лечебной гимнастикой . используются главным образом

- 583 -

пассивные и полупассивные упражнения , о которых сказано в

следующих разделах.

3ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПЕРИОД 0 При благоприятном течении этого

периода наблюдается уменьшение как общемозговых , так и оча-

говых неврологических симптомов. однако стойкие поражения

мозговых функций приобратают специфические для данной лока-

лизации травмы черты . В двигательной сфере - это гемипарезы

или гемиплегии ( в некоторых случаях крайне тяжелой черепно

- мозговой травмы тетрапарезы ) , нарушение координации дви-

жений ( атаксии ) определенного типа ( мозжечковые , вести-

булярные , теменные и др . ).

Программа восстановительно - компенсаторного лечения

строится соответственно особенностям протекания промежуточ-

ного периода. В отношении кинезотерапии это означает расши-

рение занятий дыхательными упражнениями , продолжение лече-

ния положением , введение общеукрепляющей и специальной ле-

чебной гимнастики. Расширение программы лечебного дыхания

заключается в том , что больной активно принимает необходи-

мые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения.

больной обучается так называемому диафрагмальному , грудному

и смешанному типам дыхания . кроме того , дыхательные упраж-

нения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными

движениями рук и ног . Лечение положением в этом периоде

также проводится более активно , с большей степенью ротации

конечностей ( при спастических формах ) и чередуется с раз-

личными формами лечебной гимнастики .

При отсутствии или незначительном проявлении двигатель-

ных нарушений в этом периоде можно проводить общеукрепляющий

- 584 -

массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа ,

которые дозируются в зависимости от неврологического и сома-

тического состояния больного . Однако наличие сколько - ни-

будь значительных двигательных расстройств , главным образом

спастических парезов и атаксий , в сочетании с нарушениями

функции равновесия требует применения методов специальной

лечебной гимнастики и избирательного массажа . Так при спас-

тических параличах и парезах лечебная гимнастика направлена

на три основных проявления двигательных нарушений : параличи

и парезы , повышенный мышечный тонус , непроизвольные содру-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48