ЦНС

ется относительно редко после вмешательств в области дна III

желудочка и операций на гипофизе, когда послеоперационный

приод протекает "вяло". Для клинической картины этого после-

операционного синдрома характерно: замедленное "пробуждение"

после общей анестезии, сопровождающееся столь же замедленным

восстановлением спонтанного дыхания; в послеоперационном пе-

риоде, "мерцающее" сознание, устойчивая тенденция к артери-

альной гипотонии; пойкилотермия; парез кишечника и выражен-

ный метеоризм.

Организм находится в состоянии прямо противоположном

диэнцeфально-катаболическому синдрому, то есть в состоянии

- 26 -

гипореактивности. Лишь введение кортикостероидов способно

активировать реакции подобных больных. Это убеждает в том,

что первичные нарушения адаптивных функций при развитии

арективности сосредоточены в гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечникговой системе, что проявляется смиптоматикой недоста-

точности функции надпочечников. Последняя, однако, состоит

не в истощении гормонсинтетической и гормонпродуцирующей

функций, а в невостребованности запасов адаптивных гормонов

ввиду нарушения центральных регуляторных механизмов, разви-

ваюшихся в силу длительного механического воздействия на ги-

пофиз и вегетативные центры, локализованные в области III

желудочка (краниофарингеомы и другие большие опухоли хиаз-

мально-селлярной области).

К разряду ареактивных, вероятно, следует относить и

так называемое "вегетативное состояние", развивающееся у

больных позднее двух недель после обширных повреждений го-

ловного мозга.

Процессы, варианты течения которых обсуждались выше, не

существуют сами по себе, в каком-то ограниченном пространс-

тве, оторванном от целостного организма. Не существует, ве-

роятно, ни одной функциональной ткани, ни одного органа, ко-

торые бы не участвовали, в той или иной степени в приспосо-

бительном процессе при повреждении ЦНС, то есть в болезни

поврежденного мозга как постагрессивной реакции саногенети-

ческого плана.

Иерархия внутрисистемных взаимоотношений организма

чрезвычайно сложна по своей структуре. Более того, вероятно,

невозможно найти даже два одинаковых организма, адаптивные

- 27 -

реакции которых были бы идентичны вообще и, в частности,

совпадали бы по времени, по количественным и качественным

характеристикам механизмов реализации. Поэтому единственно

возможным способом достаточно полного описания патологичес-

кого процесса вообще, вероятно, является доведение его до

абсурдной крайности, которая в силу своей быстротечности, к

счастью, не имеет места в реальном опыте или чрезвычайно

редко улавливается наблюдателем (смерть на месте травмы).

.

- 28 -

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

2.1. Хирургический осмотр пострадавших и больных.

Клиническое обследование пострадавших с травмой цент-

ральной нервной системы является основным при постановке ди-

агноза. Применение специальных методов диагностики, расширя-

ющих возможности постановки окончательного топического диаг-

ноза, как правило, устанавливаются на основе результатов

клинического обследования.

Методика клинического осмотра больного с острой нейро-

хирургической патологией заключается в проведении общего ос-

мотра пациента, хирургического обследования и в исследовании

неврологического статуса.

Перед началом осмотра необходим сбор анамнеза у самого

пациента, а у больных находящихся в бессознательном состоя-

нии - у сопровождающих. Анамнестические сведения позволяют

определить динамику и клинику заболевания, а при травме -

вид и механизм травмы.

Осмотр больного проводится в теплом помещении, при этом

больной доложен осматриваться раздетым, оценивается цвет и

состояние кожных покровов, фиксируется наличие, размеры,

форма ран мягких тканей. Пациенты с подозрением на травму

позвоночника осматриваются на твердой кушетке (щите). При

повороте на бок больных с травмой позвоночника основное вни-

мание уделяется сохранению неподвижности в позвоночнике,

- 29 -

особенно в шейном отделе ( грудном и поясничном отделах ес-

тественную иммобилизацию осуществляет реберный каркас,

длинные мышцы спины и поясничные мышцы).

Характер и тяжесть витальных нарушений определяется не-

эффективностью дыхания и гемодинамики (оценивается участие

вспомогательной мускулатуры в дыхательных движениях или,

участие только диафрагмы, что характерно для высокой спи-

нальной травмы). При обструктивных типах расстройств дыхания

( аспирация слизи, рвотных масс, ликвора, инородных тел) ос-

мотр проводится с одновременной санацией полости рта с по-

мощью аспиратора, ларингоскопа, нередко с интубацией трахеи

прямо в приемном отделении. Во время рвоты, возникающей у

пациентов с острой внутричерепной патологией, необходимо по-

вернуть голову в сторону для избежания аспирации рвотных

масс, при этом надо помнить, что рвота встречается и при

травме шейного отдела позвоночника, в данном случае на бок

поворачивается все тело больного, при соблюдении иммобилиза-

ции в шейном отделе. При патологических типах дыхания или

апноэ проводится экстренная интубация трахеи , ИВЛ мешком

Амбу или аппаратом.

Оценка гемодинамики проводится путем измерения пульса и

артериального давления; особое внимание уделяется наличию

симптома "ножниц", характеризующегося артериальной гипертен-

зией и брадикардией, что соответствует нарастающей внутриче-

репной гипертензии и компрессии головного мозга.

Хирургический осмотр начинается с осмотра головы. Паль-

пацией можно определить деформацию черепа при вдавленном пе-

реломе или подапоневротической гематоме, а при аускультации

- 30 -

выявить характерный для оскольчатых переломов "шум треснув-

шего горшка". Осмотр ран после снятия повязки должен прово-

дится только в условиях перевязочной (операционной) после

бритья головы, с соблюдением всех правил асептики. Симптом

"очков", возникающий непосредственно после травмы, обычно

связан с повреждением мягких тканей лба, переносицы, костей

носа, орбиты. Появление этого симптома спустя несколько ча-

сов или суток после травмы свидетельствует о переломе осно-

вания черепа. При осмотре пострадавших с позвоночно-спиналь-

ной травмой обращается внимание на деформацию оси позвоноч-

ника, болезненность при осторожной перкуссии или пальпации,

указывающей на место повреждения. наличие ран в проекции

позвоночного канала и вне его. При переломах 1-го шейного

позвонка и сохраненной двигательной функции встречается

симптом "гильотинированных", заключающийся в поддерживании

руками головы (проведении своеобразной тракции по оси),что

уменьшает проявление дыхательных и сердечно-сосудистых расс-

тройств. Функциональные исследования при травме позвоночника

недопустимы. Истечение ликвора из ран черепа или позвоночни-

ка, а также изо рта или носовых ходов всегда указывает на

проникающий характер травмы. Осмотр задней стенки глотки и

обнаружение прозрачной "дорожки" свидетельствует о наличии

скрытой ликвореи. При образовании травматических каротид-

но-кавернозных соустий, наряду с сопутствующим экзофтальмом,

фонендоскопом в проекции орбиты выслушивается синхронный с

пульсом шум, уменьшающийся или исчезающий при пережатии сон-

ной артерии на стороне соустья.

При сочетанной черепно-мозговой травме оценка расс-

- 31 -

тройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности произво-

дится с учетом тех или иных внечерепных повреждений. Шок при

сочетанной травме черепа встречается до 80 % случаев и про-

является повышением артериального давления на фоне тахикар-

дии (эректильная фаза) или снижением давления при развитии

брадикардии (торпидная фаза). Общемозговая и очаговая невро-

логическая симптоматика проявляется как правило после выведе-

ния пострадавшего из шока. Поэтому противошоковые мероприя-

тия должны начинаться с момента поступления пациента в ста-

ционар. Осмотр пострадавших с лобно-лицевой травмой осложня-

ется из-за выраженного отека мягких тканей лица. Ранение

языка, ЛОР-органов требует профилактики асфиксии уже при

осмотре больного. Редкое, но грозное осложнение - массивное

кровотечение при повреждении лицевой артерии, предотвращает-

ся пальцевым прижатием и, в последующем перевязкой наружной

сонной артерии. При осмотре пострадавших с сочетанной крани-

оторакальной травмой обращается внимание на наличие реберно-

го клапана, отсутствие дыхательных движений с той или другой

стороны грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы или кре-

питации. Характерный признак внутрибрюшного кровотечения у

пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии - неп-

роизвольное стремление занять определенное положение на том

или ином боку. Основными признаками травмы живота являются

напряжение брюшной стенки, ослабление перистальтики, притуп-

ление в отлогих местах живота, кровавая рвота при поврежде-

ниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие крови в мо-

че диктует необходимость исследования мочевого пузыря и по-

чек. При осмотре пострадавших с сочетанной патологией конеч-

- 32 -

ностей и таза обращается внимание на деформацию конечностей,

патологическую подвижность и болезненность при нагрузке на

тазовое кольцо, наличие крепитации костных отломков. При от-

сутствии иммобилизации последняя должна производиться безот-

логательно во избежание углубления травматического шока, жи-

ровой эмболии. Изменение положение тела а пострадавших с со-

четанной позвоночно-спинальной травмой может вызвать асисто-

лию вследствие массивной кровопотери и десимпатизации спин-

ного мозга ниже уровня повреждения. Ослабление дыхания с од-

ной стороны грудной клетки, притупление перкуторного звука

при травме и ранениях позвоночника должны вызвать подозрение

на наличие ликвороторакса, который при изолированной позво-

ночно-спинальной травме сопровождается выраженной головной

болью, угнетением сознания, вследствие ликворной гипотензии.

2.2.Методика неврологического обследования

пострадавших. Особенности обследования больных

в бессознательном состоянии.

Неврологическое обследование проводится по принятой в

неврологии последовательности: оценка состояния сознания,

исследование черепно-мозговых нервов, двигательной, чувстви-

тельной сферы, функции мозжечка, наличие менингиального

синдрома. Состояние сознания, головная боль, менингиальный

синдром относятся к общемозговой симптоматике. Нарушение

функции черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствитель-

ной сфер характеризует очаговую симптоматику. Важнейшим и

центральным симптомом в диагностике острой нейрохирургичес-

- 33 -

кой патологии, с которого начинается обследование пострадав-

шего или больного , является состояние СОЗНАНИЯ. В соответс-

твии с междисциплинарной классификацией черепно-мозговой

травмы (А.Н.Коновалов с соавт.,1982) различают ясное созна-

ние, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренную, глу-

бокую и запредельную комы, которые характеризуют количест-

венные и качественные изменения сознания, заключающиеся в

различных степенях его угнетения, вплоть до полного отсутс-

твия. При определении тяжести состояния пострадавшего с ост-

рой патологией головного мозга целесообразно использовать

количественную классификацию расстройств сознания предложен-

ную А.Р.Шахновичем, которая позволяет проводить почасовой

контроль за динамикой расстройств сознания, что определяет

тактику лечения и имеет существенное прогностическое значе-

ние. При определении сознания следует помнить о возможных

афатических нарушениях, что требует выполнения определенных

методических приемов: выполнение больным элементарных инс-

трукций - пожатие руки, открывание глаз, показ языка, что

возможно при моторной афазии; оценка внимания больного за

действиями врача, ошибки при выполнении или невыполнение ко-

манд, возбуждение при этом, негативизм связанный с непонима-

нием обращенной речи, словесная "окрошка", что характерно

для сенсорной афазии.

Головная боль при нейрохирургической патологии носит

диффузный характер и проявление ее зависит от тяжести нейро-

хирургической патологии. При подостром течении черепномозго-

вой травмы, объемных процессах сопровождающихся внутричереп-

ной гипертензией характерно нарастание интенсивности голов-

- 34 -

ной боли в утренние часы. Особенно мучительна головная боль

при гипотензии, усиливающаяся при подъеме головы или измене-

ния положения тела.

Исследование черепно-мозговых нервов начинают с иссле-

дования обонятельного нерва. Расстройство обоняния характер-

но для повреждения костей основания черепа в области перед-

ней черепной ямки, как правило решетчатой кости, а также при

объемных образованиях ольфакторной ямки. Травматические пов-

реждения передней черепной ямки часто сочетаются явной или

скрытой ликвореей ( последняя выявляется только при осмотре

задней стенки глотки). При исследовании функции черепно-моз-

говых нервов особое значение приобретает определение функции

глазодвигательных нервов. Обращается внимание на равномер-

ность глазных щелей, положение глазных яблок, величину зрач-

ков и их реакцию на свет, объем движений глазных яблок.

Зрачковые реакции проверяются при хорошем освещении попере-

менным закрыванием рукой исследующего того или иного глаза

пациента или с помощью электрического фонарика. При опреде-

лении функции глазодвигательных мышц пациента просят фикси-

ровать взор на неврологическом молотке или руке исследующе-

го, изменяя положение предмета, на котором зафиксирован взор

больного, вверх, вниз и в стороны относительно глаз больно-

го. При этом исследование функции глазодвигательных нервов

позволяет судить как о функции нижних отделов ствола, так и

самих черепных нервов. Отсутствие реакции зрачков на свет

характерно для глубокой комы или при повреждении зрительного

нерва, что кроме указанного симптома проявляется расходящим-

ся косоглазием и птозом на стороне повреждения. Отклонение

- 35 -

глазных яблок в сторону наблюдается при очагах в стволе моз-

га или коре лобной доли (парез взора). Плавающие глазные яб-

локи наблюдаются при поражении ствола мозга. Анизокория (

широкий зрачок) сочетающийся с нарушениями сознания, как

правило, характерен для сдавления мозга на этой же стороне

объемным процессом.

Расстройства чувствительности в области ветвей тройнич-

ного нерва определяются нанесением уколов иглой, при этом

отсутствие реакции на боль на лице с одной или с обеих сто-

рон может быть при компрессии мозга на противоположной сто-

роне или переломах основания черепа на стороне поражения, а

так же при глубокой коме. Корнеальный рефлекс проверяется

нанесением штриховых раздражений ваткой по нижнему краю

коньюнктивы или склеры , в ответ на которое возникает смыка-

ние глазной щели. Для центрального паралича лицевой мускула-

туры характерно нарушение функции мимических мышц ниже угла

рта. При периферическом параличе мимических мышц характерна

"маскообразность" лица на стороне поражения, несмыкание

глазной щели, феномен Белла. Центральный паралич мимической

мускулатуры свидетельствует о страдании лобной доли противо-

положной стороны, периферический - о переломе основания че-

репа на стороне поражения с компрессией или повреждением ли-

цевого нерва.

Функции нервов каудальной группы оценивается при пробе

с глотанием. Больному из чайной ложки вливается в рот вода:

активная фаза исчезает при отсутствии сознания, нарушение

второй фазы вследствие утраты глоточного рефлекса свидетель-

ствует о страдании ствола мозга. Кроме того страдание нервов

- 36 -

каудальной группы проявляется дизартрией, нарушением фона-

ции, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. При иссле-

довании рефлекторно-двигательной сферы обращается внимание

на обездвиженность больного и положение той или иной стороны

парализованной конечности, определяется тонус мышц, поверх-

ностные, глубокие и патологические рефлексы. Двигательные

расстройства в зависимости от тяжести поражения могут прояв-

лять себя от гемиплегии до рефлекторного пареза, характери-

зующегося повышением рефлексов, появлением патологических

кистевых и стопных рефлексов, рефлексов орального автоматиз-

ма. Скрытый парез выявляется при, так называемых, нагрузоч-

ных пробах: удерживание конечностей в приподнятом состоянии

- при наличии пареза пораженная конечность опускается. Выпа-

дение или снижение брюшных рефлексов, наличие патологических

рефлексов свидетельствует о страдании двигательных функций

противоположного полушария. При исследовании чувствительнос-

ти основное внимание уделяется глубине и харакеру чувстви-

тельных расстройств их протяженности, нарастанию в дисталь-

ных отделах конечностей.

Мозжечковые расстройства определяют проведением пальце-

носовой, коленно-пяточной проб, состоянием тонуса мышц ко-

нечностей, нарушением координации движений, а также исследо-

ванием статики и походки (отклонение в сторону поражения или

назад, "пьяная" походка).

Менингиальный синдром характерен для травматических и

нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях, воспали-

тельных осложнений: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы

мозга. Для менингеального синдрома характерны такие симптомы

- 37 -

как: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Для про-

верки ригидности затылочных мышц следует пригнуть голову к

груди, пытаясь привести подбородок к грудине; при наличии

менингиальных проявлений - отмечается сопротивление той или

иной степени выраженности со стороны заднешейных и затылоч-

ных мышц. Для проверки симптома Кернига у лежащего на спине

больного сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах

под прямым углом, затем пытаются разогнуть ногу в суставах -

при положительном симптоме отмечается выраженное сопротивле-

ние.

Для оценки двигательных нарушений у больных с патологи-

ей спинного мозга большое значение имеет определение мышеч-

ного тонуса. Непосредственно после травмы спинного мозга он

значительно снижен, порой до глубокой гипотонии. Это факт

обусловлен развитием спинального шока, длительность и глуби-

на которого зависят от морфологического страдания спинного

мозга. Для поражения верхнешейного отдела спинного мозга ха-

рактерно развитие спастического (центрального) тетрапареза (

паралича), яркая картина которого развивается после купиро-

вания спинального шока. При этом восстанавливаются глубокие

рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. В

парализованных конечностях отмечается стойкое повышение то-

нуса мускулатуры. Для поражения среднеи нижнешейного отделов

спинного мозга характерно развитие смешанного тетрапареза:

вялого (периферического) верхнего и спастического нижнего.

При повреждениях поясничных позвонков, вследствие ранения

конуса и корешков спинного мозга развивается вялый паралич.

- 38 -

Расстройства функции тазовых органов всегда имеют место при

острой спинальной патологии. Оценка функции мочеиспускания

при неврологическом осмотре порой требует проведения экс-

тренных мероприятий связанных со срочной эвакуацией мочи при

ее острой задержке. Острая задержка мочи характерна для по-

ражения шейного и грудного отделов спинного мозга в первые

сутки, после чего ( как правило после купирования спинально-

го шока) тазовые нарушения приобретают характер периодичес-

кого недержания мочи и кала. При поражении конуса и корешков

спинного мозга (поясничный отдел позвоночника) характерно

развитие истинного недержания мочи: моча по каплям выделяет-

ся из мочевого пузыря не накапливаясь в нем.

Чувствительные нарушения при спинальной патологии ха-

рактеризуются корешковыми, сегментарными, проводниковыми на-

рушениями. Для корешковых расстройств характерны корешковые

боли, соответствующие уровню повреждения: иррадиирующие по

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48